Científicos proponen una estrategia sostenible en la pandemia de COVID-19

Este diagrama muestra que toda medida de precaución deja vacíos que podrían dejar pasar el virus. Cuantas más medidas se utilicen en conjunto, como espacio, higiene, máscara + ventilación y aplicación, evitando habitaciones cerradas, grupos, multitudes y conversaciones animadas uno al lado del otro, contacto limitado y prueba, rastreo, aislamiento (TTI), mejor será contención. Sin embargo, la capacidad de la estrategia TTI es limitada cuando el número de casos es alto, porque las acciones de las autoridades sanitarias se ralentizan y más infecciones pasan más tiempo sin detectarse. Se afianza un patrón de propagación del virus que se perpetúa a sí mismo. Como muestra la ilustración, cuando los números de casos son pequeños, el TTI es eficaz (azul, verde) y los números se mantienen estables en un nivel bajo. Cuando el número de casos es alto, también vemos un aumento en el número de infecciones. Crédito: Contreras et al., Nat Commun 2021; Contreras et al., arxiv, 2021

La pandemia de coronavirus se encuentra en una fase crítica. Las medidas tardías e inadecuadas han hecho que la ola de invierno se prolongue. Las tasas de infección ahora están cayendo y las decisiones sobre los próximos pasos en la estrategia están a punto de tomarse. Más variantes infecciosas del virus y los potenciales de vacunación están jugando un papel clave aquí. Debe evitarse otra ola de infección debido a una relajación prematura de las restricciones. Nuestra propuesta busca conciliar las necesidades y deseos de gran parte de la población, así como la factibilidad práctica, con la necesidad médica y epidemiológica. El objetivo principal de esta estrategia, que apunta a la sostenibilidad a largo plazo, es evitar un efecto yo-yo, lo que significa el regreso constante de altas tasas de infección causadas por la relajación de las reglas demasiado pronto. Buscamos crear una perspectiva para cada ciudadano, así como para nuestra sociedad y la economía en su conjunto.

Contra el debate público polarizador

Un debate público productivo sobre la estrategia para combatir la pandemia es inmensamente importante. Desafortunadamente, este debate actual se está polarizando cada vez más: las personas generalmente se identifican como defensores u opositores de los bloqueos. Hay muy poca diferenciación basada en las diferentes medidas específicas. Nuestro objetivo, como representantes de varias disciplinas, es contrarrestar este clima de polarización. En cambio, buscamos reunir los diversos aspectos que surgen de la compensación entre proteger la salud, satisfacer las necesidades de las personas y, no menos importante, los daños colaterales sociales, psicológicos, culturales y económicos de las medidas de confinamiento prolongado. En el futuro, debemos actuar de manera flexible y dirigida a contextos específicos, en lugar de atrincherarnos en una lógica de «o esto o lo otro» sin diferenciación alguna. Y las medidas diferenciadas necesitan criterios diferenciados.

Elegir objetivos realistas y factibles

Hay dos polos en el debate sobre qué valores objetivo y valores límite son deseables y realistas: (1) un corredor con altas incidencias, sin sobrecargar el sistema de salud, y (2) una rápida y completa eliminación del virus.

Si optamos por un corredor al límite de capacidad de las UCI (polo 1), podríamos aliviar las restricciones temporalmente. No obstante, antes oa más tardar, cuando se alcance el límite de capacidad, habría que revocar las relajaciones. Para que el número de casos se estabilice, se requieren restricciones sociales más severas cuando la incidencia es alta que cuando es baja. Esto se debe a que las autoridades sanitarias pueden hacer menos para ayudar a la contención cuando un gran número de personas se infectan. Para mantenerse dentro de un corredor angosto cuando el número de casos es alto, el comportamiento de las personas debe ser monitoreado rigurosamente. Esto no es realista. Además, con este enfoque, tendríamos que aceptar que un gran número de personas contraerán la enfermedad y morirán: más de 25 millones de personas en Alemania tienen entre 50 y 75 años. Si se infectan con el coronavirus, su probabilidad estadística de muerte es de alrededor del 0,3 al 1 por ciento. Además, el sistema de salud se sobrecargaría severamente durante un período de meses, especialmente las UCI. Tampoco debemos ignorar las consecuencias sociales, sanitarias y económicas a largo plazo del COVID prolongado. Es poco probable que veamos una mejora de la situación debido a las vacunas hasta el verano. Finalmente, con este enfoque, no existe un amortiguador para la contención de B.1.1.7 y otras variantes. Tampoco se espera que el efecto estacional equilibre esto: si ot está en 20-30 %, es posible que ni siquiera compense completamente el efecto de B.1.1.7.

Las soluciones en el segundo polo son el objetivo para alcanzar rápidamente una incidencia de cero. La ventaja crucial, si esto sucediera, es que el virus no continuaría propagándose. Con solo unas pocas medidas de precaución, podríamos llevar una vida bastante normal. En algunas regiones, este objetivo de objetivo cero se alcanzó el verano pasado. En la actualidad, esto sería difícil de mantener, ya que requeriría pruebas extremadamente unidas en las fronteras regionales y nacionales, lo que no es posible ni deseable. Para alcanzar el punto cero absoluto de la tasa de infección actual en solo unas pocas semanas, se tendrían que implementar reglas muy complejas y rígidas, que continuarían limitando severamente la vida pública y social.

Estos dos los polos extremos tienen, por lo tanto, desventajas considerables. Por lo tanto, estamos proponiendo una estrategia de contención local y diferenciada que acepte que pueden ocurrir pequeños brotes locales, pero que busque mantener la incidencia constantemente baja (y reducirla aún más). Cuanto menor sea la incidencia, más fácil será controlar el brote. Las autoridades sanitarias pueden entonces aislar más rápidamente a quienes han estado en contacto con personas infectadas y romper cadenas de infecciones. De esta manera, también sería más fácil prevenir brotes en hospitales, hogares de ancianos, alojamientos compartidos y grupos más grandes porque se filtrarían menos casos no detectados por las grietas del sistema. Lo mismo se aplica a las grandes reuniones sociales, que pueden convertirse fácilmente en eventos de gran difusión si la incidencia es alta. Cuando la incidencia es baja, los grupos vulnerables están mucho mejor protegidos. Y si se logra una baja incidencia en un gran número de distritos y estados, todos nos beneficiamos. Porque el nivel al que se establecerán las tasas de infección es proporcional al ritmo al que el virus ingresa desde el exterior.

Desde una perspectiva sociológica, sin embargo, debemos recordar que no es fácil lograr y mantener un número bajo de casos. si no hay un amplio consenso social, y cuando también es prácticamente difícil que la gente siga las reglas. En este contexto, se deben considerar los siguientes aspectos:

1. No todos cumplen las reglas en todo momento. Esto se debe a varias razones: en primer lugar, cuando las personas no están satisfechas con las reglas que consideran ineficaces o injustas, la motivación se desvanece. En segundo lugar, aunque el comportamiento de las personas es relativamente dirigido cuando se encuentran en entornos organizados, tienden a estar menos alertas cuando se encuentran en entornos más relajados durante los descansos en el lugar de trabajo o en situaciones cotidianas. En tercer lugar, cuanto más dura la crisis, más personas luchan con problemas sociales, psicológicos y financieros y ya no pueden cumplir con muchas de las reglas.
2. La caída o el bajo número de casos aumenta el deseo de ver restricciones. aliviado, y esto hace que sea más difícil cumplir con las reglas en la vida cotidiana. Esto, a su vez, afecta negativamente las tasas de infección y el desarrollo del número de casos. Cualquier estrategia futura tiene que considerar este mecanismo.
3. Una sociedad liberal no puede ser completamente controlada, ni cuando la incidencia es baja ni cuando es alta, y aunque pudiera, no sería deseable. Es por esta situación, no a pesar de ella, que mantenemos el ambicioso objetivo de valores de baja incidencia. Contrariamente a lo que la gente suele afirmar, esta estrategia no les niega su libertad. Lo contrario es cierto: su objetivo es motivar a las personas a trabajar hacia objetivos realistas y, en última instancia, ganar más libertad de esa manera.

Pero, ¿cómo lo implementamos? Nuestra estrategia general de contención local se basa en un equilibrio de consideraciones virológicas, epidemiológicas y sociológicas. Combinamos la necesaria reducción de la incidencia y la tasa R con deliberaciones sobre cómo moldear el comportamiento cotidiano de las personas, y también con la consideración de los daños colaterales causados por la pandemia. Buscamos hacer esto sin enfrentar estos aspectos entre sí.

La contención puede alinearse con las capacidades en las UCI o con la capacidad de probar, rastrear y aislar (TTI). Por debajo del límite de capacidad de TTI, se necesita mucha menos limitación de contacto para estabilizar el número de casos, porque las autoridades sanitarias juegan un papel efectivo en el proceso de contención. Si se excede la capacidad de TTI, un bloqueo rápido puede reducir rápidamente el número de casos. Si pasa demasiado tiempo entre xxxxx y xxxxx, se necesita un bloqueo mucho más prolongado. El límite de capacidad de TTI depende de qué tan bien puedan trabajar las autoridades de salud, qué tan dispuestas estén las personas a cooperar y, por supuesto, cuánto contacto social tengan. Este límite, entonces, no es constante. Crédito: Contreras et al., Nat Commun 2021; Contreras et al., arxiv, 2021)

Los siguientes aspectos son claves: Para cada medida que se introduzca, es necesario comunicar claramente las consideraciones y evidencias en las que se basa; idealmente, los datos que forman la base de la evidencia también deberían ser accesibles al público (y, como mínimo, a la comunidad científica). Además de eso, se debe dotar a las personas de los recursos que requieren para poder cumplir con las medidas y normas. Cada vez es más importante ser sensible a las desigualdades y mitigarlas. Esto se puede hacer, por ejemplo, con ayudas provisionales, préstamos gubernamentales o programas de estabilización que no están disponibles solo para empresas sino también para hogares privados. El apoyo directo, así como los programas sociales y terapéuticos, deben estar disponibles especialmente para las personas en situaciones precarias con carácter de urgencia. El objetivo a medio y largo plazo debe ser la eliminación de la pobreza; esta es la única manera de prevenir las penurias y evitar que la sociedad se polarice aún más. Y la única manera de motivar a grandes sectores de la población y convencerlos de las medidas.

Los planes paso a paso adaptables ofrecen orientación

Necesitamos planes paso a paso bien considerados que determinen transparentemente qué partes de la vida pública pueden abrirse, en qué secuencia y sobre la base de qué consideraciones. El objetivo final debe ser claro: solo cuando se ha alcanzado un nivel de incidencia estable y seguro, es posible una flexibilización de medidas específica, inteligente y regionalmente especificada. Nuestra propuesta se basa, a medio plazo, en una incidencia semanal de 10 por cada 100.000 habitantes, o incluso por debajo de esta tasa siempre que sea posible. Los números de 25, 35 o 50 son límites superiores estrictos aquí, el objetivo es lograr un margen de seguridad adecuado. Si se supera la incidencia de 50, por ejemplo, será necesario implementar medidas de bloqueo severas con carácter de urgencia. Cuanto más rápido y más efectivamente se reduzca la incidencia después de que se excedan los valores límite, más rápido terminará dicho bloqueo.

El plan paso a paso exige tasas de infección representativas, registradas a partir de pruebas aleatorias a lo largo del población, por ejemplo, independientemente de si una persona es sintomática o no. Estos datos también se desglosarían por región y edad, lo que facilitaría mucho la evaluación de las diversas estrategias de contención.

Los planes graduales que se están discutiendo actualmente se basan principalmente en valores de incidencia. Estos valores y los mecanismos de control deben seleccionarse con precaución para evitar las siguientes tres situaciones de riesgo: (1) Las restricciones se alivian demasiado pronto: esto conduce a otro aumento descontrolado en el número de casos y puede hacer perder los éxitos obtenidos con tanto esfuerzo. (2) Estancamiento en niveles de incidencia que son demasiado altos: La flexibilización de las restricciones ralentiza el declive hasta tal punto que no hay una mayor reducción de casos. Si esto sucede en regiones con un alto número de casos, es necesario ajustar las restricciones. Cualquier mayor relajación de las restricciones se convierte en una posibilidad lejana. (3) Respuesta inadecuada al número creciente de casos: si el número aumenta, las medidas se endurecen según lo planeado, pero posiblemente no con la suficiente severidad y rapidez. En todo ello hay que tener en cuenta el riesgo que suponen las nuevas variantes, más infecciosas o que esquivan el sistema inmunitario. Por lo tanto, un plan por etapas requiere un mecanismo sólido que detenga e invierta rigurosamente el aumento del número de casos.

Examinar, monitorear, vacunar

Nuestra sociedad es un sistema complejo en el que muchos aspectos obrar recíprocamente. Las medidas para combatir la pandemia, por lo tanto, no pueden planificarse en el tablero de dibujo a largo plazo; en cambio, necesitamos tener un enfoque que perciba a la sociedad como un sistema de aprendizaje. A medida que se desarrollan las medidas, todos y cada uno de los pasos deben estar claramente justificados y comunicados, evaluados y luego ajustados según sea necesario. Pero esto solo es posible si tenemos los datos correctos. La realización regular de pruebas aleatorias en la población, que también incluye a personas asintomáticas, es crucial aquí. Los resultados de dichas pruebas se pueden utilizar como base para evaluar si una combinación específica de medidas es efectiva o si los elementos individuales deben adaptarse, por ejemplo, cuando resulta que ciertas actividades afectan los resultados de maneras diferentes a las supuestas previamente.

Esto también se aplica a los planes de escenario. Los planes de etapa actualmente en discusión cubren una serie de áreas en detalle. El sector industrial y el mercado laboral, sin embargo, también deberían incluirse explícitamente. Espacio, higiene, mascarilla + ventilación y app., evitando espacios cerrados, grupos, aglomeraciones y conversaciones animadas lado a lado. Trabajar desde casa o, alternativamente, cerrar los regímenes de pruebas ayuda a contener la pandemia.

Todas las etapas de relajación de las restricciones deben ir acompañadas de pruebas. Las pruebas rápidas, en particular, pueden rastrear cadenas de infección en una etapa temprana. Para que las personas sean rastreadas, localizadas y aisladas antes de que se propague el contagio, se debe implementar el reporte obligatorio de resultados positivos. Las transformaciones digitales dentro de las autoridades sanitarias pueden ser de ayuda aquí. Sin estas medidas de seguimiento, las pruebas rápidas no desarrollan todo su potencial. El acceso a las pruebas rápidas no debe ser un privilegio, no debe ser una carga económica para nadie. El número de pruebas rápidas disponibles es limitado en la actualidad. La distribución debe controlarse de manera que garantice que haya suficientes pruebas disponibles para proteger a los vulnerables, en el lugar de trabajo, en las escuelas, etc. Los principios para el acceso a vacunas, equipos de protección o máscaras también deberían aplicarse aquí.

Los programas de vacunación para toda la población son una vía prometedora para salir de la pandemia. Además de mejorar la logística de vacunación, también se deben examinar varios esquemas de vacunación en estudios clínicos.

Pruebas, medidas técnicas, espacio, higiene, máscara + ventilación y aplicación, evitando habitaciones cerradas, grupos, multitudes y , así como los programas de vacunación nos ayudarán a contener gradualmente el virus en los próximos meses. Sin embargo, muchas preguntas siguen sin respuesta. ¿Hasta qué punto la vacunación reduce la transmisión? ¿Qué desafíos plantearán las nuevas variantes del virus? ¿Cuánto dura la inmunidad y cómo cambiará el comportamiento de quienes han recibido la vacuna en los próximos meses? Hasta que se respondan estas preguntas y los programas de vacunación nos den alguna esperanza de que la pandemia termine, consideramos que la estrategia adaptada dinámicamente que se propone aquí con un límite superior en las tasas de incidencia es la mejor manera de salir de la pandemia.

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