Por qué las terapias del autismo tienen un problema de evidencia
ARRIBA: ISTOCK.COM, tasha vector
Andrew Whitehouse nunca esperó que su trabajo como investigador del autismo lo pusiera en peligro. Pero eso es exactamente lo que sucedió poco después de que él y sus colegas informaran en 2020 que pocas intervenciones de autismo utilizadas en la clínica están respaldadas por evidencia sólida.
En cuestión de semanas, una variedad de médicos, proveedores de terapia y organizaciones profesionales habían amenazado demandar a Whitehouse o haber presentado quejas sobre él a su empleador. Algunos también acosaron a su familia, poniendo en riesgo su seguridad, dice.
Para Whitehouse, profesor de investigación sobre el autismo en el Instituto Telethon Kids y la Universidad de Australia Occidental en Perth, la experiencia fue un shock. . Es tan absurdo que solo una lectura verdadera y fiel de la ciencia lleve a esto, dice. Es una historia no contada.
De hecho, los hallazgos de Whitehouse no fueron atípicos. Otro estudio de 2020, el metaanálisis de intervención de autismo, o Proyecto AIM para abreviar, más una serie de revisiones durante la última década también destacan la falta de evidencia para la mayoría de las formas de terapia de autismo. Sin embargo, las pautas clínicas y las organizaciones de financiación han seguido enfatizando la eficacia de prácticas como el análisis de comportamiento aplicado (ABA). Y la intervención temprana sigue siendo una recomendación casi universal para los niños autistas en el momento del diagnóstico.
El campo necesita reevaluar urgentemente esas afirmaciones y pautas, dice Kristen Bottema-Beutel, profesora asociada de educación especial en Boston College en Massachusetts, que trabajó en el Proyecto AIM. Necesitamos entender que nuestro umbral de evidencia para declarar algo basado en evidencia es muy bajo, dice ella. Es muy poco probable que esas prácticas realmente produzcan los cambios que le decían a la gente que lo hacen.
Necesitamos entender que nuestro umbral de evidencia para declarar algo basado en evidencia es muy bajo.
Kristen Bottema-Beutel, Boston College
Cómo ha persistido esta escasez de datos de alta calidad sobre la intervención del autismo a pesar de décadas de investigación dedicada es turbio. Parte del problema puede ser que los investigadores del autismo no parecen ponerse de acuerdo sobre qué umbral de evidencia es suficiente para decir que una terapia funciona. Un sistema de conflictos de intereses arraigados también ha mantenido artificialmente bajo este listón, dicen los expertos.
Mientras tanto, los médicos tienen que tomar decisiones diarias para tratar de apoyar a los niños autistas y sus familias, dice Brian Boyd, profesor de ciencias conductuales aplicadas de la Universidad de Kansas, que estudia las intervenciones en el aula. No siempre pueden esperar a que la ciencia se ponga al día.
Pero los médicos también tienen la responsabilidad ética de considerar la seguridad y los costos de las intervenciones, dice Whitehouse. Esto es especialmente cierto dado que muchas personas autistas informaron haber experimentado daños físicos o emocionales debido a prácticas como ABA. Eventos adversos que rara vez se rastrean.
La evidencia tiene que impulsar esa conversación, dice Whitehouse, quien tiene esperanzas en los campos. futuro a pesar de sus persistentes problemas. Varios equipos están trazando los caminos que el campo debe seguir hacia ensayos más sofisticados que comparen diferentes terapias y se adapten a las necesidades de los participantes.
El campo recién está comenzando a obtener la evidencia de alta calidad que necesita, dice Whitehouse.
Los problemas a los que se enfrenta la ciencia de la intervención en el autismo se remontan a la fundación de Fields en los años 70 y 80. Algunos estudios iniciales, aunque innovadores en ese momento, tenían muestras pequeñas y deficiencias estadísticas. El estudio seminal de ABA de 1987 de Ole Ivar Lovaa, por ejemplo, fue casi experimental, en el sentido de que los participantes no fueron asignados a los grupos al azar. Y otros estudios de esta era siguieron un diseño de caso único, en el que los participantes sirvieron como sus propios controles.
Incluso cuando los investigadores en otras disciplinas comenzaron a priorizar los ensayos controlados aleatorios, considerados ampliamente como el diseño de referencia para los estudios de tratamiento del autismo. La intervención luchó por mantenerse al día, dice Jonathan Green, profesor de psiquiatría infantil y adolescente en la Universidad de Manchester en el Reino Unido. Desde el principio, algunos investigadores consideraron que los ensayos controlados aleatorios no eran éticos ni factibles para una condición tan compleja como el autismo. Y esa resistencia alimentó una cultura de aceptar un estándar más bajo de evidencia dentro del campo, dice Green, quien desarrolló la intervención de capacitación para padres PACT.
Estas son ideas heredadas, pero persisten, dice, y probablemente impida que el campo avance hacia intervenciones más efectivas. La verdadera decepción de esto es lo que faltaba al no hacerlo bien.
Menos de un tercio de los estudios que prueban intervenciones relacionadas con ABA son ensayos controlados aleatorios, según Project AIM. Y los diseños de caso único constituyen la mayor parte de los estudios incluidos en los informes nacionales emitidos a los médicos estadounidenses. Por ejemplo, el informe de 2021 del National Clearinghouse on Autism Evidence and Practice (NCAEP) consideró 28 prácticas basadas en evidencia, incluidas muchas intervenciones conductuales, pero el 85 por ciento de los estudios revisados son un diseño de caso único. Así también, el Informe Nacional de Estándares (NSP) de 2015 identificó 14 intervenciones efectivas para niños, adolescentes y adultos jóvenes autistas, pero se basa en un conjunto de estudios de los cuales el 73 por ciento son de un solo caso.
Para excluir un solo caso los estudios de casos serían ignorar información importante, dice Samuel Odom, científico investigador sénior de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, quien codirigió la revisión del NCAEP y contribuyó al informe NSP de 2015. Los investigadores necesitan alternativas a los ensayos controlados aleatorios, dice. Si profundiza hasta ahora, en términos de rigor de la metodología, al menos en la psicología del desarrollo, uno encuentra que nada funciona.
Pero los diseños de caso único no son adecuados para rastrear cambios de desarrollo a largo plazo, que a menudo son el foco de intervenciones intensivas, dice Micheal Sandbank, profesor asistente de educación especial en la Universidad de Texas en Austin. Sandbank lideró el Proyecto AIM, en el que el equipo optó por omitir por completo los estudios de diseño de caso único. Este tipo de estudios pueden ayudar a los investigadores a detectar cambios en habilidades específicas, como aprender las rutinas del aula en la escuela, dice, pero no podemos hacer recomendaciones basadas en toda la literatura de trabajo de diseño de caso único.
En medio de esto El debate en curso acecha una influencia más amenazante sobre el problema de las pruebas de campo: un sistema de conflictos de intereses entrelazados. Son estas fuerzas las que hicieron retroceder con tanta fuerza cuando Whitehouse y su equipo expusieron los agujeros en la literatura de intervención, dice.
Hay una ventaja realmente siniestra en hacer cumplir el statu quo, dice Whitehouse, quien ha llevado a cabo estudios controlados aleatorios. ensayos para explorar la terapia preventiva para bebés que muestran signos de autismo.
Las terapias de autismo constituyen una industria multimillonaria, al menos en los Estados Unidos, gracias en gran parte a los mandatos de seguros en todo el estado y el respaldo de las empresas financieras algunos proveedores de ABA. Algunos dicen que esta inversión aumenta el acceso a la atención, pero una mayor monetización del tratamiento del autismo también puede comprometer el compromiso de los campos con la evidencia de alta calidad, dice Whitehouse. El capital privado exige ganancias, y en una tensión entre las ganancias y las buenas prácticas clínicas, las ganancias siempre ganarán, dice.
Las preocupaciones financieras también alimentan varios conflictos de intereses potenciales en el campo, dice Bottema-Beutel. Estos intereses contrapuestos pueden impedir el progreso en la evaluación crítica de la evidencia, dice, porque hay tantos conflictos de intereses superpuestos que hacen que sea realmente difícil para las personas cambiar de rumbo y decir que esto no va bien.
Por ejemplo, los consejos editoriales de revistas que publican investigaciones sobre intervenciones conductuales, como el Journal of Applied Behavior Analysis, a menudo incluyen muchos analistas conductuales certificados por el consejo (BCBA), que están capacitados para proporcionar ABA, dice Bottema-Beutel.
Muchos BCBA también contribuyeron al informe NSP, que incluyó terapias conductuales entre su lista de intervenciones establecidas. Y el informe fue financiado en parte por May Institute, una organización sin fines de lucro que brinda servicios de ABA en todo EE. UU. La participación de BCBA y May Institute aparece en el informe, pero no se revela el potencial de conflictos de intereses.
No es que se deba prohibir que los BCBA practicantes realicen esta investigación, dice Bottema-Beutel, pero sus conflictos deben establecerse claramente para que otros puedan leer su trabajo con el escrutinio adecuado.
Interrogar rigurosamente a los competidores potenciales intereses dentro de las agendas de investigación no era común cuando se publicó el informe de NSP, dice Cynthia Anderson, vicepresidenta sénior de ABA en el Instituto May y directora del Centro Nacional de Autismo del instituto. No creo que eso estuviera siquiera en el radar de nadie como algo en lo que pensar, dice ella. Anderson y su equipo están trabajando en un nuevo informe, en el que están explorando preguntas como a quiénes están diseñadas las intervenciones para el autismo, y planean revelar su financiación del Instituto May, dice ella.
Investigadores con experiencia en ABA también trabajó en el informe de NCAEP, que enumeraba varias intervenciones conductuales como prácticas basadas en evidencia, pero nadie en el equipo se benefició financieramente de sus resultados, dice Odom. La clave para evitar la influencia del sesgo en la evaluación de la literatura es estar abierto a cualquier tipo de intervención, conductual o no, que pase, dice. Intentamos realmente seguir los datos.
Evitar el sesgo también puede ser difícil cuando las intervenciones de autismo son probadas por los mismos investigadores que crean una superposición común que rara vez se informa en los trabajos publicados.
Los investigadores a menudo no están motivados para salir de sus silos y probar intervenciones de forma independiente o en combinación con otros, dice Connie Kasari, profesora de desarrollo humano y psicología en la Universidad de California en Los Ángeles, quien desarrolló una intervención basada en el juego llamada JASPER. Es una locura, pero todo se reduce al dinero.
Aún así, Kasari dice que es optimista sobre las perspectivas de los campos. Tenemos mucho camino por recorrer, pero siento que tenemos una dirección. Solo tenemos que hacerlo.
Con ese fin, la cantidad de ensayos controlados aleatorios en el campo aumentó de solo 2 en 2000 a 48 en 2018, y la mayoría de estos ocurrieron después de 2010, según un revisión de 2018. Sin embargo, la misma revisión reveló que solo el 12,5 % de esos ensayos aleatorios tenían un bajo riesgo de sesgo.
Los investigadores deben romper el patrón de probar sus propias intervenciones y priorizar las replicaciones independientes, dice Sandbank. Es posible que estos estudios arrojen resultados menos prometedores que el trabajo original, dice, pero no debemos tener miedo de descubrirlo.
Para avanzar, el campo también debe ir más allá de las pruebas de ensayos. intervenciones únicas contra un control hacia estudios que comparan múltiples intervenciones, dice Tony Charman, profesor de psicología clínica infantil en Kings College London en el Reino Unido. El objetivo debe ser brindarles a las familias los pros y los contras de los diferentes tratamientos para que puedan tomar decisiones informadas, dice. Definitivamente estamos bastante lejos de eso.
El cambio cultural es difícil, pero es fundamental cumplir con nuestra promesa clínica a los niños y las familias de brindar terapias seguras y efectivas.
Andrew Whitehouse , Telethon Kids Institute y University of Western Australia
Solo unos pocos estudios han explorado los efectos relativos de diferentes tratamientos. Por ejemplo, un estudio de 2021 encontró que ni una intervención basada en ABA ni el Early Start Denver Model (ESDM), una intervención naturalista que aprovecha los intereses de un niño para enseñar nuevas habilidades, superaron a la otra. Más ensayos como estos podrían ayudar a revelar qué intervenciones brindan los mayores beneficios por la menor cantidad de tiempo y costo.
Los investigadores también están probando secuencias de intervenciones. Por ejemplo, Kasari y su equipo están probando una forma de JASPER antes y después de una versión de ABA. A algunos niños les puede ir mejor comenzando con un enfoque estructurado como ABA, mientras que otros pueden beneficiarse al comenzar con un enfoque naturalista como JASPER, dice Kasari. Estos ensayos aleatorios secuenciales de asignación múltiple, o estudios SMART, ayudarán a identificar cómo personalizar las estrategias de tratamiento para las personas, dice.
Para realmente avanzar en las intervenciones de autismo, se necesitan cambios de arriba hacia abajo en la regulación de la ciencia, dice Green. dice. Los medios de comunicación de juicios tienen mucho de qué responder. Muchas revistas de autismo necesitan ajustar sus criterios para publicar estudios de intervención de autismo, dice. Del mismo modo, los investigadores necesitan financiación que los incentive a buscar diseños de estudios complejos y costosos, como estudios SMART, así como replicaciones independientes.
En última instancia, hacer avanzar el campo requerirá que los investigadores individuales sean dueños de su obligación de hacer un alto -ciencia de calidad en lugar de subcontratar la culpa, dice Whitehouse. El cambio cultural es difícil, pero es fundamental para cumplir con nuestra promesa clínica a los niños y las familias de brindar terapias seguras y efectivas.
Este artículo se publicó originalmente en Spectrum, el sitio líder de noticias sobre la investigación del autismo.