Una cuenta de $80,000 para recién nacidos presenta una laguna en la nueva ley para frenar las facturas sorpresa
Crédito: CC0 Public Domain
Cuando Greg y Sugar Bull estaban listos para formar una familia, los problemas de salud requirieron que trabajaran con un sustituto gestacional . La mujer que llevó y dio a luz a sus mellizos vivía a dos estados de distancia.
El embarazo transcurrió bien hasta que la madre sustituta experimentó presión arterial alta y otros síntomas de preeclampsia, que podrían haberla perjudicado a ella y a los bebés. Los médicos ordenaron un parto de emergencia a las 34 semanas de gestación. Ambos bebés tuvieron que pasar más de una semana en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Era abril de 2020, al comienzo de la pandemia. Incapaces de tomar un avión, los Bulls manejaron desde su casa en Huntington Beach, California, hasta el hospital en Provo, Utah. Tuvieron que hacer cuarentena en Utah antes de poder ver a los niños en el hospital.
Un par de semanas después, después de que los bebés pudieran comer y respirar por sí mismos, los Bulls se los llevaron a su casa en California.
p>
Luego llegaron las facturas.
Los pacientes: Scarlett y Redford Bull, gemelos recién nacidos cubiertos por una póliza de Cigna patrocinada por el empleador de Greg Bull. La gestante subrogada contaba con su propio seguro, el cual cubría sus cuidados.
Servicio Médico: Cuidados intensivos neonatales cuando los bebés nacían prematuramente por parto inducido de emergencia. Scarlett pasó 16 días en la UCIN; Redford, 10.
Factura total: $117,084. El hospital estaba fuera de la red para los bebés. Cigna pagó parte del cuidado de Scarlett, por razones que los Bulls no pudieron entender. Los Bulls quedaron en el anzuelo por unos $80,000, por ambos bebés. Su cuenta finalmente se envió a cobros.
Proveedor de servicios: Utah Valley Hospital en Provo, Utah, uno de los 24 hospitales administrados por Intermountain Healthcare, una organización sin fines de lucro con alrededor de $ 8 mil millones en ingresos.
What Gives: La terrible experiencia de los Bulls señala una laguna en la cobertura de atención de emergencia, incluso bajo la Ley No Sorpresas, que entró en vigencia el 1 de enero y prohíbe muchos tipos de facturas médicas sorpresa.
Pacientes que necesitan prontitud, tratamiento que salva vidas a menudo no tienen tiempo para encontrar un hospital dentro de la red. En el pasado, los planes de salud a veces decían que pagarían la atención de emergencia incluso si está fuera de la red. La Ley No Sorpresas ahora hace que esto sea un requisito legal en todos los estados. Se supone que el proveedor y la aseguradora deben negociar un pago razonable, dejando al paciente fuera de la ecuación.
Pero, ¿qué pasa si la compañía de seguros niega que la atención es para una emergencia? ¿O el hospital no proporciona la documentación para probarlo?
Eso fue lo que les pasó a los Bulls. Cigna dijo que carecía de documentación que indicara que la atención de los mellizos en la NICU calificaba como una emergencia.
Así que los Bulls comenzaron a recibir explicaciones del seguro que mostraban enormes saldos adeudados a Utah Valley. La familia esperaba adeudar su desembolso máximo fuera de la red de $10,000 por el cuidado de los gemelos. Asumieron que Cigna pagaría la mayoría de las facturas pronto. No lo eran.
«Yo estaba como, no hay manera de que esto pueda ser real», dijo Sugar Bull, una diseñadora de interiores.
«Querida Scarlett Bull», comenzó una de las cartas de Cigna, dirigida a un bebé de 6 meses. «Descubrimos que el servicio solicitado no es médicamente necesario».
¿Cómo podría no calificar la atención de la UCIN? La gestante sustituta fue admitida en obstetricia por su médico sin pasar por el departamento de emergencias, lo que llevó a Cigna a concluir inicialmente que no había una emergencia, dijo Dylan Kirksey de Resolve Medical Bills, una consultoría que finalmente trabajó con los Bulls para resolver los reclamos.
Para establecer que la hubo, Cigna solicitó notas de progreso diarias y otros registros médicos de los bebés. Los Bulls intentaron que el hospital cumpliera. Cigna siguió diciendo que no había recibido la documentación necesaria.
Los Bulls apelaron. Sugar pasó horas con el papeleo del seguro y la música de espera. Pero casi un año después, quedaban alrededor de $80,000 en facturas. Utah Valley envió las cuentas a cobranza, dijo Sugar Bull. Fue lo último para lo que tuvo tiempo.
«Soy dueña de una empresa, estoy muy ocupada y tenemos mellizos», dijo. «Cada dos semanas más o menos, sentía pánico y enojo justificado al respecto. Y seguía presionando y llamando, y tomaba como cinco horas cada vez».
Aunque discutían lo que eran Al ser acusados, los Bulls acordaron pagar al hospital $500 al mes durante cinco años para saldar solo una de las facturas de los bebés, en un intento por mantener su buen crédito.
Resolución: aparentemente sin otro lugar a quien acudir , la familia contrató a Resolve, que abre un camino a través de la jungla de reclamos a cambio de una parte del dinero que les ahorra a los clientes.
«Fue mucha insistencia» lograr que Utah Valley le diera a Cigna la información necesitaba pagar el hospital, dijo Kirksey, un defensor principal de Resolve, que se fundó en 2019 y tiene 16 empleados. Dijo que tenía que darle al hospital una lista detallada de los pasos a seguir y luego hacer un seguimiento con múltiples llamadas y correos electrónicos por semana.
Al final, la mayoría de los errores que causaron la pesadilla de los Bulls estaban en el lado del hospital, dijo Kirksey. Pero en lugar de proporcionar lo que Cigna necesitaba, Utah Valley persiguió a los Bulls.
«El hospital repetidamente no proporcionó una lista detallada de servicios e información clínica importante, a pesar de nuestros continuos esfuerzos para asegurar la información», dijo Meaghan MacDonald, vocera de Cigna.
«No hubo errores por parte del hospital», dijo Daron Cowley, vocero de Utah Valley. «Utah Valley Hospital facturó correctamente los servicios prestados a los gemelos y proporcionó la información solicitada a Cigna de manera oportuna».
El hospital no facturó a los Bulls los saldos pendientes hasta nueve meses después de que los gemelos nacieran. nació y no envió las cuentas a cobranza hasta seis meses después de eso, «después de que la familia no devolviera la documentación legalmente requerida para establecer un plan de pago», dijo.
Finalmente, en el otoño de 2021 , las cuentas se liquidaron. Los mellizos tenían 1 año. Para compensar a Resolve por curar el saldo, los Bulls pagaron a la empresa alrededor del 10 % de $8000.
La tarifa, aunque sustancial y no relacionada con la atención médica, valió la pena para evitar una deuda mucho mayor, dijo Greg Bull, que trabaja en finanzas. «Al final del día, fue un gran alivio que fuera una cantidad menor», dijo. Aun así, muchas familias no podrían haberlo costeado.
Conclusión: Aproximadamente 1 de cada 5 visitas a la sala de emergencias se realizan en instalaciones que están fuera de la red para el seguro del paciente, según ha demostrado la investigación. La Ley No Sorpresas requiere que las aseguradoras cubran el tratamiento de emergencia fuera de la red con el mismo costo compartido del paciente que la atención dentro de la red. También prohíbe que los hospitales facturen extra a los pacientes.
Pero si la aseguradora niega que la atención fue para una emergencia o no obtiene la documentación para probarlo, el reclamo aún puede ser rechazado y el paciente puede quedarse en el hospital. gancho.
«Ese es un problema de codificación que vemos mucho», dijo Kirksey, especialmente «si la persona no se registró literalmente en la sala de emergencias».
Si esto sucede , los expertos en seguros instan a los pacientes a apelar de inmediato la decisión ante la compañía de seguros, un proceso que la ley exige que esté disponible. Desafortunadamente, eso generalmente requiere más llamadas telefónicas, papeleo y espera. (Si la apelación con la aseguradora falla, los pacientes pueden recurrir a un revisor independiente, como la junta de seguros de su estado, la oficina del fiscal general del estado o la mesa de ayuda sin sorpresas).
«Sería una decisión crítica paso para que el consumidor aproveche sus derechos de apelación y obtenga la determinación de que se trata de un servicio de emergencia desde el primer momento», dijo Kevin Lucia, codirector del Centro de Reformas de Seguros Médicos de la Universidad de Georgetown.
Una vez que se establece que la visita fue por una emergencia, dijo, se aplican claramente las protecciones de la Ley No Sorpresas.
La Ley No Sorpresas es un paso en la dirección correcta. Pero está claro que quedan lagunas y campos minados.
Explore más
Una sorpresa que nadie quiere: una gran factura médica incluso con cobertura
2022 Kaiser Health News.
Distribuido por Tribune Content Agency, LLC.
Cita: Una ficha de $80,000 para recién nacidos presenta una laguna en la nueva ley para frenar las facturas sorpresa (2022, 28 de febrero) consultado el 29 de agosto de 2022 en https://medicalxpress.com/news /2022-02-tab-newborns-loophole-law-curb.html Este documento está sujeto a derechos de autor. Aparte de cualquier trato justo con fines de estudio o investigación privados, ninguna parte puede reproducirse sin el permiso por escrito. El contenido se proporciona únicamente con fines informativos.