La eliminación mecánica de coágulos puede restaurar más funciones que la medicación sola después de un accidente cerebrovascular grave

Crédito: CC0 Public Domain

Los pacientes con accidente cerebrovascular que antes se consideraban poco probables de sobrevivir sin una discapacidad grave pueden recuperar muchas más funciones si los coágulos de sangre (que causan un accidente cerebrovascular isquémico) se eliminan. removidos mecánicamente además de la terapia médica estándar, según una investigación preliminar de última hora presentada hoy en la Conferencia Internacional de Accidentes Cerebrovasculares 2022 de la American Stroke Association, una reunión de primer nivel mundial para investigadores y médicos dedicados a la ciencia de los accidentes cerebrovasculares y la salud del cerebro, celebrada en persona en Nueva Orleans y virtualmente, del 9 al 11 de febrero de 2022.

En 2018, las pautas de tratamiento de accidentes cerebrovasculares de la American Heart Association se actualizaron para recomendar la terapia endovascular (eliminación mecánica de coágulos) para pacientes seleccionados con accidentes cerebrovasculares a fin de mejorar las probabilidades de recuperación funcional. La terapia endovascular consiste en introducir un catéter delgado a través de un vaso sanguíneo en la pierna para eliminar mecánicamente un coágulo que bloquea un vaso cerebral.

Un nuevo estudio en Japón es el primer ensayo aleatorio y controlado que demuestra la eficacia de la terapia endovascular en pacientes que tienen accidentes cerebrovasculares graves que involucran coágulos en una o más arterias cerebrales grandes, lo que interrumpe el flujo de sangre a una gran área del cerebro. La eficacia del enfoque se había establecido previamente para pacientes cuyos coágulos de vasos grandes interrumpieron el flujo sanguíneo a menos áreas del cerebro; sin embargo, la experiencia clínica fue mixta para pacientes con accidentes cerebrovasculares más graves.

Área o núcleo del infarto área, estima el volumen del cerebro afectado y describe la ubicación del bloqueo como se ve en una tomografía computarizada del cerebro. Un número más bajo se traduce en un derrame cerebral que afecta más áreas centrales del cerebro: 8-10 = núcleo pequeño, 6-7 = núcleo moderado y 0-5 = núcleo grande (accidentes cerebrovasculares más grandes y más severos). Las pautas actuales de accidente cerebrovascular de EE. UU. recomiendan realizar una terapia endovascular para las áreas centrales 6-9. Este estudio examinó los bloqueos que afectaban a más áreas centrales del cerebro, específicamente los bloqueos que obtuvieron una puntuación de 3 a 5. Los accidentes cerebrovasculares con bloqueos que miden 0-2 áreas centrales se consideran demasiado graves y es muy poco probable que el paciente vuelva a la independencia ambulatoria.

«A menudo he encontrado una mejoría espectacular en un paciente justo después del procedimiento mecánico de extracción de coágulos, incluso cuando el área del infarto era grande. Sin embargo, los pacientes a veces también experimentaron una transformación hemorrágica severa [una complicación potencialmente mortal que ocurre cuando la sangre del exterior del cerebro cruza la barrera hematoencefálica y empeora el resultado del accidente cerebrovascular] después de que se reabrió la arteria. en Japón, nuestros médicos especialistas en accidentes cerebrovasculares siempre son cautelosos con respecto a la terapia endovascular cuando el área del infarto es grande», dijo Shinichi Yoshimura, MD, Ph.D., autor principal del estudio y profesor de medicina en el departamento de neurocirugía de la Facultad de Medicina de Hyogo. en Nishinomiya, Japón.

En este estudio aleatorio, 203 pacientes con accidente cerebrovascular (edad promedio de 76 años; 44 % mujeres) fueron tratados en 45 hospitales de Japón. La mayoría (71%) fueron examinados y se les realizó una resonancia magnética o una tomografía computarizada del cerebro dentro de las 6 horas posteriores a la aparición de los síntomas del accidente cerebrovascular, el período de tiempo en el que los pacientes generalmente se consideran elegibles para la terapia endovascular. Los otros pacientes fueron vistos entre 6 y 24 horas después de notar los síntomas, y las imágenes adicionales mostraron áreas del cerebro que podrían beneficiarse con un tratamiento rápido.

En las imágenes, se encontró que todos los pacientes tenían coágulos que bloqueaban una gran arteria en el cerebro: la arteria carótida interna, la arteria cerebral media proximal o ambas. Los accidentes cerebrovasculares se clasificaron como graves (mediana de 22 en la Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), que evalúa la capacidad del paciente para realizar funciones normales, como hablar y moverse) e involucraron la interrupción del flujo sanguíneo en grandes áreas del cerebro (alrededor de 7 de 10 regiones).

Después de obtener imágenes, los pacientes fueron seleccionados al azar para recibir atención médica estándar para el accidente cerebrovascular (administración de líquidos por vía intravenosa, control de la presión arterial y otros factores de riesgo, y administración de medicamentos anticoagulantes para determinados pacientes con menor riesgo de sangrado) o atención médica estándar más terapia endovascular realizada dentro de una hora después de la toma de imágenes para eliminar mecánicamente los coágulos. Debido a problemas de sangrado, se administraron con moderación medicamentos anticoagulantes intravenosos a pacientes seleccionados en una proporción similar en ambos grupos de tratamiento (27 de los que recibieron terapia endovascular y 29 de los que recibieron atención estándar).

Comparación de los 100 pacientes que recibieron terapia endovascular con 102 solo con terapia estándar, el análisis encontró:

• Los pacientes que recibieron terapia endovascular tenían 2,43 veces más probabilidades (31 % frente a 13 %) de poder caminar sin y tener una discapacidad residual clasificada como nula a moderada 90 días después.
• Después de 90 días, más de los pacientes (14 % frente a 6,9 %) que recibieron terapia endovascular se consideraron funcionalmente independientes, lo que significa que eran capaces de realizar todas sus actividades previas al accidente cerebrovascular o tenían una discapacidad leve que no requería asistencia diaria.
• A las 48 horas después del tratamiento, la mayoría de los pacientes (31 % frente a 8,8 %) que recibieron terapia endovascular tuvieron una importante mejoría neurológica temprana ent (capacidad mejorada para hablar y mover las extremidades).

«Nuestros hallazgos confirman que cualquier persona que sufra un accidente cerebrovascular debe ser trasladada a un centro médico capaz de recibir terapia endovascular lo antes posible. El beneficio de la terapia endovascular no está limitado por la gravedad o la región del accidente cerebrovascular. Estos pacientes pueden tener la oportunidad de recuperarse más completamente del accidente cerebrovascular y volver a sus vidas y niveles de actividad anteriores», dijo Takeshi Morimoto, MD, Ph.D., MPH, autor principal del estudio y profesor de medicina en el departamento de epidemiología clínica en Hyogo College of Medicine en Nishinomiya, Japón.

Se compararon varios resultados para evaluar la seguridad de agregar terapia endovascular al tratamiento médico, y los investigadores informaron:

• Dentro de A las 48 horas, los escáneres revelaron que más pacientes que recibieron terapia endovascular habían experimentado algún sangrado en el cerebro (con o sin síntomas), 58 % frente a 31 %, respectivamente.
• Sin embargo, el número de pacientes que experimentó otros resultados adversos fue similar en los dos grupos de tratamiento. Los eventos adversos incluyeron sangrado cerebral dentro de las 48 horas que causó un empeoramiento del estado neurológico (4 puntos o más de empeoramiento en la escala de accidente cerebrovascular NIH); la necesidad de cirugía para aliviar la presión en el cerebro yo n la primera semana; muerte dentro de los 90 días; o la recurrencia del ictus isquémico en 90 días.

“Es muy importante el hallazgo de más sangrado intracraneal en los pacientes que recibieron terapia endovascular. Sin embargo, hubo hemorragias con síntomas y algunas que causaron sin síntomas. Las hemorragias sin síntomas se detectaron en imágenes realizadas para este estudio en el grupo de tratamiento endovascular, no en el grupo de práctica estándar. La hemorragia intracraneal sintomática aún ocurría con mayor frecuencia entre los pacientes en el grupo endovascular, sin embargo, no fue estadísticamente diferencia significativa con el grupo de atención estándar», dijo Morimoto.

Es posible que los resultados de este estudio no se puedan generalizar a los EE. UU. o a los países occidentales porque el estudio se realizó en Japón, donde se usa menos la trombólisis intravenosa que en los EE. UU. y otros países occidentales, y donde se toman imágenes de más accidentes cerebrovasculares con resonancia magnética que con tomografía computarizada (quizás lo que lleva a diferentes estimaciones de cuántas regiones del cerebro se ven afectadas por el accidente cerebrovascular). Debido a estas diferencias en los protocolos de tratamiento, los resultados de este estudio pueden sobreestimar o subestimar la eficacia de la terapia endovascular.

Actualmente, los investigadores están realizando subanálisis para ayudar a identificar los factores que podrían señalar qué pacientes tienen más probabilidades de tener un mayor retorno de la función después del tratamiento. «Además, se deben investigar herramientas, dispositivos o métodos de rehabilitación que podrían mejorar potencialmente la probabilidad de que pacientes similares se recuperen con menos discapacidad», dijo Morimoto.

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