Cómo afecta el COVID-19 al embarazo
ARRIBA: ISTOCK.COM, ELENABS
Al principio de la pandemia, los especialistas en salud materno-fetal tuvieron que enfrentarse al hecho de que no había respuestas fáciles que pudieran dar sus pacientes con respecto a cómo COVID-19 podría afectar sus embarazos. Dani Dumitriu, médico científico afiliado a la Universidad de Columbia en Nueva York, recuerda que el Irving Medical Center de la universidad fue el primer hospital del país en ingresar a una mujer embarazada con COVID-19, y como resultado, en Columbia sentimos una gran responsabilidad, ya que fuimos el primer epicentro, en generar conocimiento muy rápidamente.
Las primeras preguntas se centraron en aspectos muy básicos de la enfermedad, incluido si el embarazo aumenta el riesgo de enfermarse más o morir a causa del virus y si era posible transmitir el virus a un feto en el útero oa un bebé a través de la lactancia. Cuando los futuros padres comenzaron a presentarse en el hospital, algunos de ellos en estado crítico, en realidad solo había una pequeña literatura de China que abordaba preguntas como estas, dice Dumitriu, y no sabíamos cuánto se traduciría a la población local de pacientes.
La transmisión vertical no es el principio y el final de todo, y hay muchos impactos más sutiles que pueden ocurrir en el feto en desarrollo.
Andrea Edlow, Hospital General de Massachusetts
Años después de la pandemia, algunas de estas preguntas ahora han sido respondidas, mientras que otras aún se están desarrollando. Los cambios físicos e inmunológicos que tienen lugar durante el embarazo parecen hacer que las mujeres embarazadas sean más susceptibles a enfermedades graves, complicaciones del embarazo como parto prematuro o abortos espontáneos y muerte. Y a medida que las cohortes de niños nacidos durante la pandemia superan los principales hitos del desarrollo, los investigadores comienzan a identificar los posibles efectos a largo plazo de la exposición al SARS-CoV-2 en el útero. Mirando hacia atrás en 2020, sabemos mucho más que entonces, dice Dumitriu a The Scientist. Pero todavía hay muchas respuestas por las que estamos trabajando.
Cómo el embarazo aumenta los riesgos que conlleva el COVID-19
Durante el embarazo, el cuerpo se somete a una serie de cambios físicos e inmunológicos drásticos. cambios para adaptarse a un feto en crecimiento, y algunos de estos cambios aumentan la vulnerabilidad a virus respiratorios como el SARS-CoV-2. Por ejemplo, las mujeres embarazadas producen más sangre de lo normal para sostener la placenta. Para bombear esa sangre, el rendimiento cardiovascular puede aumentar hasta en un 40 por ciento, dejándolos más vulnerables a ataques cardíacos, arritmias e insuficiencia cardíaca, condiciones que se superponen con las complicaciones de COVID-19. Y a medida que el feto crece, el útero empuja contra el diafragma, lo que dificulta respirar profundamente o toser con fuerza. Esta es la razón por la cual las mujeres embarazadas generalmente tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía y otra posible razón por la cual el COVID-19 podría afectarlas más. gravemente.
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También hay cambios inmunológicos que tienen lugar durante el embarazo para evitar una respuesta inflamatoria en el feto y la placenta. Estos cambios tienen lugar en tres fases vinculadas a los trimestres, el llamado reloj inmunológico del embarazo, lo que significa que la infección por SARS-CoV-2 puede manifestarse de manera diferente según el momento, según Andrea Edlow, especialista en medicina materno-fetal del Hospital General de Massachusetts. Pero incluso con estos amplios cambios generales en el panorama inmunitario, Edlow señala que no existe una verdad universal de que cualquier trimestre del embarazo sea igual para todas las embarazadas.
Los estudios durante la pandemia han demostrado de forma rutinaria que las personas embarazadas infectados con SARS-CoV-2 tienen un mayor riesgo de enfermedad grave, muerte y complicaciones como preeclampsia, abortos espontáneos y parto prematuro en comparación con los que no tienen la enfermedad, particularmente cuando los padres se infectaron más adelante en sus embarazos. Al igual que otros en su grupo de edad, la mayoría de las embarazadas infectadas informan casos asintomáticos o leves de la enfermedad, pero las embarazadas que ingresan en el hospital con COVID-19 tienen más probabilidades que sus pares de pasar tiempo en la UCI y requerir ventilación invasiva. . Esto ha sido cierto en todo el mundo, con estudios de China, Israel, el Reino Unido, los EE. UU., África subsahariana y consorcios internacionales que informan las mismas tendencias generales (con diferencias regionales). En el embarazo, como en la pandemia más amplia, los grupos étnicos y raciales minoritarios tienen más probabilidades de experimentar estos resultados adversos.
A medida que nuevas variantes han reemplazado a las más antiguas, estos patrones se han mantenido en gran medida. Los datos todavía están llegando, especialmente para Omicron, pero el consenso preliminar es que las variantes han resultado en más casos y, a veces, pero no siempre, causaron enfermedades más graves que sus predecesores, con Edlow llamando a Delta en particular un peor actor. En un estudio, los científicos encontraron que las infecciones en mujeres embarazadas cuando predominaba Delta eran más graves que las de la ola Alfa de finales de 2020, lo que provocó más incidencias de neumonía, más casos que requirieron asistencia respiratoria y más admisiones a la UCI. Otro artículo, publicado en JAMA a principios de este año y basado en las admisiones a una red de salud prenatal en Texas durante las oleadas de Delta y Omicron, encontró que tres veces más mujeres embarazadas dieron positivo por COVID-19 durante la oleada Delta, y 10 veces más durante la oleada Omicron, que durante un período pre-Delta de la pandemia. En comparación con el período anterior a Delta, los casos de Omicron tenían aproximadamente un 80 % menos de probabilidades de ser graves en términos de la necesidad de intervenciones como oxígeno suplementario o intubación, mientras que los casos de Delta tenían tres veces más probabilidades de ser graves.
Con respecto a las complicaciones del embarazo, los casos graves de COVID-19 se han relacionado con anomalías placentarias, preeclampsia, abortos espontáneos tempranos, mortinatos y partos prematuros. En un estudio, las mujeres infectadas con SARS-CoV-2 más adelante en el embarazo (después de 34 semanas) tenían siete veces más probabilidades de informar un parto prematuro, mientras que en otro, que incluyó a más de 1 millón de mujeres, una infección por COVID-19 fue dos veces mayor. probable que esté asociado con un mortinato, independientemente del trimestre de la infección. Las personas embarazadas que contraen COVID-19 también tienen el doble de probabilidades de desarrollar preeclampsia, que puede ser fatal.
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Para explicar estos hallazgos, varios investigadores han investigado los mecanismos de cómo el SARS-CoV-2 interactúa con la interfaz materno-fetal, un tejido especializado derivado del útero y la placenta, para influir en la enfermedad. Un estudio inicial publicado por Edlow y sus colegas, por ejemplo, encontró que la evidencia de transmisión vertical, es decir, la transmisión del SARS-CoV-2 de la madre al feto a través del útero, es extremadamente rara, limitada a solo un puñado de casos. Sin embargo, agrega, la transmisión vertical no es el principio y el fin, y hay muchos impactos más sutiles que pueden ocurrir en el feto en desarrollo.
Células en una placenta infectada con SARS-CoV-2 (rojo) CORTESÍA DE DRUCILLA ROBERTS
Ilhem Messaoudi, inmunóloga de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kentucky que se especializa en enfermedades virales y salud materno-fetal, investigó recientemente estos otros efectos, observando específicamente infecciones asintomáticas o leves. Si bien el tamaño de su muestra fue relativamente pequeño, solo nueve mujeres embarazadas con COVID-19 y 15 controles no infectados, descubrió que incluso las infecciones leves pueden tener un efecto duradero en la interfaz materno-fetal. Meses después de su primera prueba positiva, la respuesta inmunitaria de la mujer siguió cambiando hacia un estado proinflamatorio, con una mayor abundancia de células T de memoria y una reducción de las células T reguladoras inmunosupresoras en la sangre de la madre, así como un aumento en los macrófagos secretores de citoquinas en tejido placentario derivado de la madre, que se recolectó al nacer.
Cuando comencé estos estudios, tenía la idea ingenua de que, de alguna manera, la placenta era un órgano protegido que estaba hecho de Kevlar o algo así, pero claramente no lo es, dice Messaoudi. Estos cambios ocurren, repercuten a través de la interfaz materno-fetal y persisten. Y cada vez que habla de aumento de la inflamación. . . eso no deja de tener consecuencias. Ser bombardeado por la inflamación en el útero tendrá un costo en el futuro. Específicamente, dice que quiere saber si esa exposición remodela el sistema inmunitario del feto durante el desarrollo de tal manera que podría cambiar la forma en que estos bebés responden a las vacunas infantiles.
Los próximos años
Algunos Desde entonces, los bebés nacidos durante la pandemia han celebrado su primer e incluso segundo cumpleaños, y los investigadores están siguiendo a estos niños para ver si la infección materna por SARS-CoV-2 está relacionada con retrasos en el desarrollo neurológico después del nacimiento. Con base en brotes de enfermedades anteriores, los científicos saben que un desafío viral durante el embarazo a veces puede tener efectos de por vida para el niño. Los estudios de cohortes posteriores a las pandemias de influenza de 1918 y 1957, por ejemplo, encontraron que las personas nacidas durante los brotes alcanzaron niveles de educación más bajos y tenían tasas más altas de esquizofrenia. Una pandemia de rubéola en 1964 se asoció con un aumento de 10 a 15 veces en los diagnósticos de trastorno del espectro autista y esquizofrenia.
Roy Perlis, director del Centro de Salud Cuantitativa del Hospital General de Massachusetts, publicó recientemente los resultados de un estudio que evaluó los resultados del desarrollo neurológico al año de edad entre cientos de bebés nacidos en 2020 de madres que dieron positivo por COVID-19 durante sus embarazos. Su equipo, del cual forma parte Edlow, encontró que la infección materna estaba asociada con una mayor incidencia de diagnósticos de trastornos relacionados con el habla, el lenguaje y la función motora, incluso cuando la raza, el origen étnico, el estado del seguro, el sexo de la descendencia, la edad materna y se tuvo en cuenta el estado prematuro. La advertencia esperanzadora, dice Perlis a The Scientist, es que estos son diagnósticos inespecíficos, lo que significa que en muchos casos se resuelven solos y no tienen implicaciones a largo plazo. Por otro lado, ese no siempre es el caso.
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Cuando Columbias Dumitriu analizó esta misma pregunta en una cohorte de bebés de seis meses usando un cuestionario de detección de riesgo estándar, no pudo encontrar evidencia de deterioro del neurodesarrollo después de la exposición materna al SARS-CoV-2. Desde entonces, el grupo ha desarrollado una evaluación observacional de bebés para usar sobre Zoom, y ha compartido evidencia preliminar en conferencias que, según Dumitriu, refuerza esta falta de efecto de la infección por COVID durante el embarazo en el desarrollo neurológico.
Esto El virus sorprende continuamente a las personas tan avanzadas en la pandemia, y no necesariamente sabemos lo que viene a la vuelta de la esquina.
Dani Dumitriu, Universidad de Columbia
Perlis dice que no está particularmente sorprendido por las diferencias entre los dos estudios Los dos documentos utilizaron diferentes métricas para evaluar los retrasos, uno basado en el riesgo y el otro en diagnósticos reales, y también puede ser que seis meses sea demasiado pronto para capturar muchos hitos perdidos. Necesitamos ver esta pregunta de diferentes maneras, por lo que todos los diversos enfoques para comprenderla son valiosos, dice. La idea siempre fue que [nuestro estudio] fuera el primero de una serie de informes que se expandirán a medida que crezca la cohorte y estos niños crezcan. Los dos equipos pronto evaluarán el riesgo de sus respectivas cohortes para el trastorno del espectro autista y, más adelante, para afecciones como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, depresión, ansiedad y esquizofrenia, vínculos que tardaron décadas en aclararse después de pandemias pasadas.
Aunque Dumitriu no encontró un efecto de la exposición al COVID-19 en su cohorte, sí encontró un resultado inesperado cuando, mientras se preparaba para publicar sus hallazgos iniciales, se acercó a uno de los miembros de su equipo para incluir un grupo de pre-pandemia niños en el análisis. Poco después, su colega la llamó presa del pánico, recuerda Dumitriu. Ella no podía respirar en el teléfono. Tuve que calmarla.
El nuevo trabajo mostró que, en comparación con los niños nacidos antes de 2020, todos los bebés pandémicos, independientemente de su SARS-CoV-2 estado de exposición, obtuvo una puntuación significativamente más baja en las habilidades motoras finas y gruesas y las interacciones personales y sociales, lo que sugiere que algo relacionado con nacer y crecer durante la pandemia estaba creando un mayor riesgo de perder los hitos del desarrollo. Inmediatamente después de tener esta noticia realmente increíblemente buena cuando esperábamos un efecto de infección viral, fue muy sorprendente, dice Dumitriu, quien atribuye las diferencias entre los bebés antes y después de la pandemia a los efectos del estrés materno. Su trabajo actual tiene como objetivo descifrar cómo se manifiesta exactamente ese estrés y qué podría significar para la salud materna y fetal.
Múltiples investigadores enfatizan que incluso a medida que aprendemos más sobre la interacción entre COVID-19 y el embarazo, hay no hay espacio para bajar la guardia. Las nuevas cepas parecen ser más transmisibles, y si una variante futura también indujera una mayor incidencia de enfermedad grave, podría ser especialmente problemática para las mujeres embarazadas. No podemos dejar de invertir en esta investigación, [y] no podemos dejar de estar atentos, dice Dumitriu. Este virus sorprende continuamente a las personas tan avanzadas en la pandemia, y no necesariamente sabemos lo que se avecina a la vuelta de la esquina.
Llegada de vacunas
La disponibilidad de vacunas autorizadas, incluidas las de Pfizer/BioNTech, Moderna y Johnson & Johnson, planteó una serie de nuevas preguntas sobre la seguridad y la eficacia de las inyecciones en las personas embarazadas. Debido a que este grupo demográfico presenta un alto riesgo de complicaciones y a que los fabricantes de vacunas no querían ser responsables de los efectos no deseados de la vacunación en un feto en desarrollo, se omitió a las personas embarazadas en muchos de los primeros ensayos clínicos, pero ahora esos esfuerzos están en marcha.
Christine Olson, médica y científica de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de EE. Seguridad de la vacuna contra la COVID-19 en aproximadamente 850 embarazadas en la primavera de 2021. Si bien algunas participantes informaron partos prematuros o niños pequeños para su edad gestacional, los porcentajes (9,4 % y 3,2 %, respectivamente) no difirieron significativamente de las embarazadas estudiadas antes de la pandemia. De manera similar, se encontró que las personas embarazadas no tenían un mayor riesgo de efectos secundarios adversos después de las inyecciones en comparación con los controles no embarazadas. Desde entonces, dice Olson, los datos han seguido respaldando la seguridad de las vacunas y el registro incluye ahora a más de 23 000 participantes. No hemos detectado ninguna señal de seguridad [adversa] en nuestro monitoreo continuo de los datos que han seguido ingresando en el transcurso de los embarazos de las personas y . . . durante el período posparto, dice Olson.
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Además, los datos preliminares sugieren que vacunarse contra el COVID-19 durante el embarazo puede conferir pre – y beneficios post-nacimiento para el niño. La epidemióloga de los CDC, Sascha Ellington, le dice a The Scientist que, desde entonces, varios estudios han documentado que la vacunación antes y durante el embarazo genera anticuerpos que se transmiten y pueden ayudar a proteger al feto/bebé, incluida la investigación que muestra que la COVID-19 la vacunación protege más a la madre y al bebé que una infección natural. Los bebés nacidos de madres que fueron vacunadas durante el embarazo, por ejemplo, tenían niveles elevados de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 circulantes en la sangre, y los investigadores han detectado un aumento correspondiente en los anticuerpos en la leche materna de mujeres que recibieron un refuerzo. La evidencia preliminar sugiere que estos anticuerpos son protectores: un informe de los CDC a principios de este año encontró que la inmunización materna durante el embarazo se asoció con un riesgo reducido de hospitalización por COVID-19 entre bebés menores de seis meses de edad durante un período en el que tanto Delta como Omicron estaban circulando.
El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID) lanzó recientemente un ensayo clínico llamado MOMI-Vax para evaluar las respuestas inmunitarias generadas por las personas embarazadas en respuesta a la vacunación contra el COVID-19. Flor Muñoz-Rivas, una El especialista en enfermedades infecciosas pediátricas del Baylor College of Medicine que supervisa el ensayo, dice en un correo electrónico que debido a que ninguna de las vacunas existentes está autorizada para niños menores de seis meses, comprende el potencial directo (a través de la vacunación y la transferencia transplacentaria de anticuerpos) y protección indirecta (a través de la leche materna o la disminución del riesgo de infección materna) de la vacunación materna durante el embarazo o después del embarazo. el parto es esencial en este momento.