El fantasma de la medicina personalizada

"Visita al médico" (detalle)JAN STEEN

La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. recomienda que los médicos genotipifiquen a los pacientes antes de recetar más de 70 medicamentos de uso común para biomarcadores genéticos específicos. Estas pruebas, sugiere la agencia, pueden ayudar a los médicos a identificar aquellas en las que el fármaco es menos eficaz, mal metabolizado o peligroso. Pero la medicina todavía está lejos de ser un día en que los medicamentos y los regímenes de tratamiento se ajusten con precisión al perfil genómico de un paciente.

Según una encuesta de 2008 realizada por la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y Medco Research Institute, aunque el 98 % de los médicos estuvo de acuerdo en que los perfiles genéticos de sus pacientes pueden influir en la terapia farmacológica, solo el 10 % creía que estaba adecuadamente informado sobre cómo evaluar a sus pacientes en busca de biomarcadores que pudieran predecir la seguridad y/o eficacia de un fármaco en particular .

"Menos del 1 por ciento de todas las oportunidades se están realizando con respecto a las pruebas genéticas" dijo Felix Frueh, presidente y…

De hecho, mientras se identifican nuevos biomarcadores todos los días, los investigadores continúan recopilando más y más información sobre variantes genéticas que confieren cierta cantidad de riesgo de enfermedad o predicen una respuesta específica. a un tratamiento, esa información aún no se ha implementado ampliamente en la clínica. La AMA afirma en su sitio web que los médicos de hoy pueden usar más de 1200 pruebas genéticas para más de 1000 enfermedades diferentes para ayudar a diagnosticar y tratar a sus pacientes, pero solo el 13 por ciento de los 10 000 médicos que respondieron a la encuesta habían pedido una prueba genética para un paciente en los 6 meses anteriores.

Pero aunque los médicos en general han sido lentos en adoptar la práctica de examinar a los pacientes para buscar información genética relevante para los tratamientos farmacológicos, conocida como farmacogenómica, ni la investigación ni la regulación han estancado, como lo demuestra el reetiquetado de la FDA de docenas de medicamentos aprobados con biomarcadores que afectan su seguridad o eficacia en poblaciones específicas de pacientes. «La farmacogenómica es probablemente un área en la que la medicina personalizada realmente puede funcionar», dijo Frueh, «y puede hacerlo porque esas son pruebas que pueden asociarse claramente con una terapia en particular».

En En algunos casos, la prueba de los marcadores farmacogenómicos etiquetados en los pacientes se ha vuelto crítica. Por ejemplo, la FDA recomienda enfáticamente que los médicos que recetan el medicamento contra el VIH abacavir analicen a sus pacientes para detectar el alelo HLA-B*5701. Las personas que portan ese alelo y que toman abacavir podrían volverse hipersensibles al fármaco, lo que puede provocar una enfermedad sistémica similar a la gripe potencialmente mortal. Un estudio de 2008 en el New England Journal of Medicine encontró que la prueba de la presencia de HLA-B*5701 en pacientes con VIH que tomaban abacavir eliminó las reacciones de hipersensibilidad. «Abacavir es un ejemplo en blanco y negro», dijo Frueh. «Sabes que si no haces pruebas genéticas, estás omitiendo algo que es claramente un estándar de atención hoy en día».

«Pero», agregó, «tenemos que tener cuidado de que» No estoy exagerando lo que es posible». Otros biomarcadores farmacogenómicos, si bien son útiles, no son tan sencillos. Los estudios han arrojado resultados mixtos, por ejemplo, sobre si las pruebas genéticas para diferentes alelos CYP2C19 en pacientes que toman el medicamento anticoagulante Plavix pueden indicar programas de dosificación adecuados para mejorar la forma en que se metaboliza el medicamento. De manera similar, la identificación de polimorfismos de un solo nucleótido en dos genes, CYP2C9 y VKORC1, en pacientes que toman otro anticoagulante, la warfarina, puede ayudar a guiar la dosificación óptima para evitar el exceso de anticoagulación, pero los marcadores La capacidad predictiva varía ampliamente entre razas, según un estudio de Pharmacogenomics de 2008.

Aún así, los resultados recientes sugieren que la genotipificación de los pacientes que reciben warfarina puede mejorar los resultados de salud. Un estudio nacional de 2010 que comparó la eficacia de la warfarina entre diferentes poblaciones de pacientes, realizado por Medco y la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, encontró que los pacientes que recibieron el fármaco cuyo genotipo había sido determinado para determinar su CYP2C9 y VKORC1 fueron hospitalizados aproximadamente un 30 por ciento menos que los pacientes cuyos genotipos eran desconocidos. Sorprendentemente, anotó Frueh, solo un puñado de médicos de los miles contactados para el estudio sabían que existía una prueba genética que podría mejorar potencialmente la dosificación de warfarina en los pacientes.

Según Vance Vanier, director ejecutivo de personal compañía de análisis genético Navigenics, esta falta de implementación es una de las razones por las que la medicina personalizada aún no es una realidad clínica generalizada, una barrera que Vanier llama la «brecha de adopción» entre los avances en el laboratorio y los beneficios en la clínica». El mundo está inundado de contenido de biomarcadores ”, dijo Vanier. «La pregunta clave es: ‘¿Cuál es el mecanismo más eficaz para concienciar a la base de médicos de atención primaria?'».

Sugirió que parte del problema es que los médicos subestiman el poder predictivo del riesgo genético. factores para ciertas enfermedades o resultados del tratamiento. Por ejemplo, dijo que cuando les pide a los médicos en formación que indiquen los riesgos relativos de los predictores clásicos de enfermedades cardíacas, como fumar cigarrillos o diabetes, siempre escucha cifras como «10 a 15 veces». De hecho, dijo Vanier, la mayoría de esos predictores solo tienen riesgos relativos de alrededor de 1,8 a 2 veces, similar a algunos de los marcadores genéticos de enfermedad o eficacia de los medicamentos más sólidamente vinculados. Si los médicos son conscientes del hecho de que ciertos biomarcadores genéticos pueden ser tan poderosos como los predictores tradicionales, pueden estar más inclinados a usarlos para ayudar a personalizar los regímenes de tratamiento.

Frueh estuvo de acuerdo en que existe un problema con la clínica. adopción de nuevas herramientas genómicas y biomarcadores, y agregó que los investigadores también deben hacer un mejor trabajo para demostrar la utilidad clínica de tales avances. «Existe una escasez de datos que podamos señalar y hablar con los médicos y profesionales sobre la efectividad clínica de estas herramientas», dijo. «Eso también tiene algo que ver con la falta de aceptación».

Además, con el gran volumen de nueva información genómica que sale de los laboratorios de todo el mundo, es difícil para los médicos mantenerse al tanto de las últimas novedades. avances que podrían mejorar la forma en que tratan a sus pacientes, dijo Frueh. «El enfoque de ‘constrúyelo y ellos vendrán’ de la medicina personalizada no va a funcionar», dijo. «Si no te acercas activamente a las personas que están practicando, nadie vendrá».

Corrección (14 de junio): la versión original de este artículo incluía cifras incorrectas para el riesgos relativos de los predictores tradicionales frente a los genéticos de la enfermedad y/o la eficacia de los medicamentos. El error se ha corregido y The Scientist lamenta el error.

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