Estudio indio no muestra ningún beneficio de supervivencia del plasma en COVID-19
ARRIBA: ISTOCK.COM, CHOJA
A falta de una vacuna o un antídoto eficaz contra el SARS-CoV-2, el El uso de la terapia de plasma convaleciente está de moda en todo el mundo. Implica la infusión de plasma de pacientes que se han recuperado de COVID-19 y, por lo tanto, llevan anticuerpos protectores a pacientes que actualmente están infectados con el coronavirus. La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (FDA) otorgó recientemente una autorización de uso de emergencia (EUA) para su uso, aunque la ausencia de ensayos controlados aleatorios (ECA), el estándar de oro de la investigación científica, ha generado escepticismo sobre su eficacia entre los expertos.
A la luz de esto, el ensayo PLACID (PLAsma Convalescent InDia) ayuda a llenar este vacío. Realizado recientemente por el Consejo Indio de Investigación Médica (ICMR), el principal organismo de investigación médica en India, es el primer ECA para plasma en pacientes con COVID-19 que se completa en el mundo. El estudio incluyó a 464 pacientes hospitalizados con COVID-19 moderadamente enfermos que recibían oxígeno suplementario pero no estaban gravemente enfermos con daño de órganos en 39 centros médicos entre el 22 de abril y el 14 de julio. El ensayo tuvo dos brazos: un brazo de intervención, en el que los pacientes recibieron dos dosis de 200 ml de plasma convaleciente, con 24 horas de diferencia, junto con el tratamiento estándar y un grupo de control que recibió el tratamiento estándar solo.
Los resultados, publicados como preimpresión el 8 de septiembre con una revisión publicada dos días después. más tarde, indican que el uso de plasma convaleciente en pacientes con COVID-19 no evitó la progresión a enfermedad grave o mortalidad.
El coautor del estudio, Pankaj Malhotra, hematólogo clínico del Instituto de Posgrado de Educación e Investigación Médica en Chandigarh , India, dice que estos resultados no tendrán mucho efecto en la práctica clínica en India, donde la terapia de plasma convaleciente es muy popular y donde el número total de casos de COVID-19 ha superado los 4,9 millones. En junio, el Ministerio de Salud de la India recomendó el uso no indicado en la etiqueta de plasma en pacientes con COVID-19 que no mostraron mejoría a pesar del estándar de atención. Malhotra agrega que el estudio tal vez podría conducir a una disminución en el floreciente comercio ilegal de plasma en el país. Científico, es el primer RCT que se completó para el plasma convaleciente y creo que es un logro significativo. Un ECA en China se detuvo prematuramente a fines de marzo debido a la disminución de casos y otro en los Países Bajos se suspendió porque se descubrió que los títulos de anticuerpos en los receptores eran comparables a los de los donantes, lo que generó dudas sobre el beneficio potencial del plasma convaleciente. Actualmente, en los EE. UU., hay más de 20 ECA que están reclutando pacientes activamente, pero ninguno se ha completado. Un gran estudio de Mayo Clinic que formó parte del Programa de acceso ampliado de EE. UU. para plasma de convalecientes de COVID-19 y que condujo a la EUA de la FDA no fue aleatorizado.
A pesar de la falta de beneficio de supervivencia que se muestra en el estudio ICMR, algunos Los aspectos positivos obtenidos del ensayo incluyen síntomas y oxigenación mejorados y eliminación viral más rápida en pacientes en el brazo de intervención en comparación con el brazo de control.
Michael Joyner, autor principal del estudio de Mayo Clinic que llevó a la FDA a otorgar EUA para terapia de plasma convaleciente para tratar COVID-19 en los EE. UU., dice a The Scientist que los autores, el consejo de investigación indio y el país merecen mucho crédito por realizar este ensayo en circunstancias muy difíciles. Creo que eso es lo más impresionante. . . . Entonces, un gran cumplido.
Veo que el vaso está medio lleno en términos de datos de carga viral y la mejora de la oxigenación, etc., dice Joyner. La parte medio vacía, agrega, es que la mayor parte del plasma tenía títulos bajos de anticuerpos y se administró relativamente tarde durante el curso de la enfermedad, una mediana de ocho días después del inicio de los síntomas. Esas son las dos principales limitaciones del estudio.
Ver La búsqueda de respuestas inmunitarias que detengan el COVID-19
Los investigadores de Mayo Clinic encontraron que el tratamiento temprano con plasma en pacientes hospitalizados con COVID-19 pacientes, dentro de los tres días del diagnóstico, con altos niveles de anticuerpos protectores disminuye la mortalidad en comparación con el tratamiento posterior con plasma con títulos bajos de anticuerpos. Sin embargo, dado que este estudio no incluyó un grupo de control, los investigadores no pueden decir si la mortalidad reducida se debió al tratamiento con plasma.
Casadevall, quien participa en dos ensayos clínicos en Hopkins para probar si la terapia con plasma es efectivo en COVID-19, encuentra alentadores los resultados del estudio indio y sostiene que los títulos bajos, probablemente porque muchos de los donantes eran más jóvenes y estaban en mejor forma y solo tenían una enfermedad leve, y el uso tardío de plasma quizás podría explicar la falta de beneficio de supervivencia.
Adrian Newland, un hematólogo de Barts Health NHS Trust, le dice a The Scientist en un correo electrónico: También se ha visto que los títulos de anticuerpos a menudo disminuyen con bastante rapidez. por lo tanto, las posibilidades de que solo 200 ml de suero (administrados dos veces) brinden una protección significativa son pequeñas.
Agrega que el estándar de atención mejora continuamente y contribuye a una mejor supervivencia. Por lo tanto, es probable que si el beneficio del suero convaleciente es pequeño, es probable que el impacto quede enmascarado.
Terry Gernsheimer, hematólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, escribe en un correo electrónico a El científico, Los números [en el estudio ICMR] son pequeños y no sabemos cuántos pacientes se necesitarían para tratar antes de que realmente notáramos una diferencia.
Agrega que la aleatorización contra el estándar de atención es problemático ya que es muy difícil mantener al paciente o al personal cegados a los tratamientos que reciben los pacientes. Además, no se pueden conocer los posibles efectos inmunomoduladores del plasma de donante, incluso del plasma que no está convaleciente. El mejor brazo de control, dice, sería el plasma no convaleciente, que no se hizo. Desafortunadamente, eso es cierto para todos los estudios hasta la fecha, observa Gernsheimer.
Vea el primer ensayo de anticuerpos lanzado en pacientes con COVID-19
Thomas Marron, inmunólogo del cáncer en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, le dice a The Scientist en un correo electrónico, estoy feliz de ver que finalmente hay algunos datos aleatorios para informar. Dicho esto, todavía no creo que estemos evaluando a la población adecuada en muchos de estos ensayos.
Él dice que es probable que el control viral, que se supone que deben hacer los anticuerpos en el plasma, sea más importante durante la fase inicial, mientras que el control de la respuesta hiperinflamatoria sería crucial en pacientes con enfermedad más avanzada. Me preocuparía que para cuando tenga dificultad respiratoria moderada, el caballo haya salido del establo y, aunque podemos administrar antivirales y plasma de convaleciente para detener cualquier propagación viral adicional, el control de la inflamación debe ser el enfoque principal.
También está la cuestión de la utilidad general de los anticuerpos. También existe la incertidumbre de la importancia de los anticuerpos en la lucha contra la infección [SARS-CoV-2], escribe Newland. Cada vez hay más pruebas de que los linfocitos T son una fuente más importante de inmunidad y esta es una de las medidas que se utilizan para evaluar la eficacia de las vacunas que se están desarrollando actualmente.
Él dice, creo que, en última instancia, las personas convalecientes el suero tiene poco que ofrecer.
Gernsheimer, que participa en estudios sobre terapia de plasma convaleciente en COVID-19 en EE. UU., es más optimista. Creo que lo mejor que podemos decir aquí, que es lo que hemos notado de los 70 000 pacientes que recibieron plasma convaleciente bajo un acceso no aleatorio al plasma en los EE. UU., es que no hay daño aparente y es necesario realizar más estudios.
A. Agarwal et al., Plasma convaleciente en el manejo de la COVID-19 moderada en India: un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de fase II de brazo paralelo abierto (ensayo PLACID), medRxiv, doi:10.1101/2020.09 .03.20187252, 2020.