Largo COVID: Mi trabajo con pacientes revela que la medicina occidental ha llegado a un punto de crisis

Muchos pacientes de largo COVID luchan con lo que ven como una falta de afirmación médica de sus síntomas. Crédito: Ani Kolleshi/Unsplash, FAL

Mientras la acompañaba por el tramo de escaleras hasta mi habitación de la clínica, Victoria (se han cambiado los nombres) apenas participaba en mi pequeña charla. Volví a mirarla. Por encima de su máscara, se veía tensa, miserable, y vi que su reticencia se debía a que estaba a punto de estallar en lágrimas. Pensé que una pregunta más podría haberla llevado al límite, así que continuamos en silencio hasta que llegamos al santuario de la sala de pacientes ambulatorios.

Las lágrimas no se hicieron esperar. Me dijo que al principio de la pandemia, antes de que las pruebas de COVID estuvieran ampliamente disponibles, había tenido lo que se suponía era un caso leve de la enfermedad. Su médico le aconsejó que se quedara en casa, que era el consejo estándar para todos en esa etapa inicial de la pandemia. Durante los días siguientes, se quedó en la cama. Pasó una semana, luego dos, y luego, de manera constante, las semanas se convirtieron en meses.

«Tuve COVID mucho antes de que tuviera un nombre», me dijo. Sin embargo, incluso después de que tuviera un nombre, incluso después de que la evaluaran, le hicieran una radiografía, le hicieran una resonancia magnética e innumerables análisis de sangre, estaba un poco mejor. E incluso una vez que la gente comenzó a hablar de ello, el nombre «COVID largo» no ofreció pistas sobre cómo se trataría esta enfermedad, cuánto tiempo podría durar o qué les depararía el futuro a quienes la padecieran. Y así, en cada cita en la clínica «¡Buenas noticias! ¡Tus pruebas de función pulmonar son completamente normales!», Victoria comenzó a sentirse más a la deriva. Si no pudieron encontrar nada malo en ella, ¿cómo se iba a arreglar esto?

Este es un escenario que he visto con frecuencia durante una larga carrera trabajando en la interfaz entre la mente y el cuerpo: una lugar donde las líneas limpias del diagnóstico se desdibujan en los tonos grises que constituyen el mundo real. Es un área en la que la medicina lucha por dar sentido al sufrimiento de una persona, donde los pacientes se sienten desatendidos y abandonados, y donde la opinión reemplaza a la evidencia. En lugar de un impulso cohesivo hacia una solución, hay confusión, incertidumbre y fragmentación.

El tratamiento de cualquier enfermedad comienza con una conceptualización de los síntomas. ¿Qué está causando el problema? ¿Dónde están sus orígenes? Nuestra capacidad para mirar dentro del cuerpo, para examinar sus órganos y medir y dar sentido a los elementos invisibles en nuestra sangre, nos ha persuadido de que la enfermedad es nada más y nada menos que una parte del cuerpo que se ha torcido.

Sin embargo, el cuerpo de Victoria no se había estropeado, al menos no de forma evidente para el creciente número de especialistas médicos que la habían examinado e investigado. ¿Qué decía eso sobre su sufrimiento? Comenzó a dudar de sí misma, tan seguramente como sabía que su familia también comenzaba a dudar.

Purgatorio médico

Historias como la de Victoria no son infrecuentes entre los miles de casos que tengo. visto a lo largo de los años. No todos mis pacientes han tenido COVID durante mucho tiempo, por supuesto, pero muchos han tenido una de las enfermedades difíciles de definir, donde el sufrimiento de una persona no va acompañado de resultados anormales en las pruebas. Habitan ese interior llano y gris, ni una cosa ni otra.

Mi propio viaje hasta este punto involucró una comprensión cada vez mayor de que la medicina a menudo no sirve bien a pacientes como Victoria. Los pacientes que me remitieron a menudo habían visto varios equipos de especialistas del hospital con problemas como dolor persistente, fatiga, mareos, síntomas abdominales inexplicables y convulsiones que demostraron no ser epilépticos. Siguiendo la ley de los rendimientos decrecientes, cada ronda de investigaciones trajo rendimientos cada vez más pequeños, hasta que la derivación a un psiquiatra del hospital se convirtió en la única carta que quedaba por jugar.

Desde el principio de mi carrera me di cuenta de que las cosas tenían que cambiar. En aquel entonces, incluso como un joven médico vivaz especializado en medicina interna, no pude evitar notar que muchos pacientes no se beneficiaban de la medicina tal como se practicaba. Y entonces me encontré preguntándome si podría hacer más bien como psiquiatra que como médico en un hospital general.

Eventualmente, me abrí camino en mi carrera, especializándome en la interfaz entre la medicina y la mente, un campo conocido como psiquiatría de enlace. Más recientemente, he escrito sobre mis experiencias de cómo la mente y el cuerpo están inextricablemente conectados en un libro.

Recuerdo haber visto a Finlay, un joven cuya vida quedó en suspenso después de que fue a ver a su médico quejándose de mareos. Durante los meses siguientes, pasó por diferentes departamentos especializados, incluidos cardiología, otorrinolaringología (oídos, nariz y garganta) y neurología. Fue sometido a docenas de investigaciones, todas las cuales resultaron normales. Ya no estaba seguro de si estaba realmente enfermo y le resultaba difícil entender su situación. Sus empleadores comenzaron a perder la paciencia con él y la relación con su pareja se tensó. Los médicos habían seguido adelante, pero Finlay estaba atascado. Estaba frustrado, asustado y todavía mareado, y al igual que sus médicos de referencia, solo quería una explicación para sus síntomas que tuviera sentido.

He perdido la cuenta de la cantidad de veces que un paciente se ha deseado una enfermedad grave, incluso de mal pronóstico, siempre que tenga resultados investigativos claros. Al menos entonces podrían justificar su sufrimiento y planificar el futuro.

El problema es de cultura. La cultura occidental se ha sumergido tanto en su pensamiento actual sobre el cuerpo humano, en un enfoque mecanicista simplista, que sugerir que los síntomas físicos no siempre tienen un correlato físico directo en el cuerpo es, para muchos pacientes, una provocación y, para los médicos, algo que a menudo no es. considerado.

En algunos aspectos, esto es sorprendente, porque a la cultura occidental le gusta pensar en sí misma como más abierta, inclusiva y que acepta las cosas que quedan fuera del paradigma convencional. Sin embargo, esta apertura no suele extenderse a la asistencia sanitaria, en la que la visión estrecha de la medicina sobre la salud y la enfermedad sigue limitando su pensamiento.

Cuando un médico no puede encontrar una causa física clara para la enfermedad de un paciente, muchos escucharán que sus síntomas no son del todo reales y que su sufrimiento es sospechoso. Los médicos pueden volverse reacios incluso a sugerir que los síntomas físicos pueden no tener una causa física evidente o demostrable, por temor a la ofensa que parece implicar. Un artículo de investigación de 2002, publicado en BMJ, resumió las dificultades en el título: «¿Qué debemos decirles a los pacientes con síntomas que no se explican por la enfermedad? El ‘número necesario para ofender'».

Todo debe tener sentido

La actual cultura médica occidental es la continuación de un proceso que comenzó en la antigüedad. Es un reflejo de la naturaleza humana, la necesidad de tratar de encontrar un orden en el mundo, de delinear un conjunto de reglas, para que el mundo que nos rodea tenga sentido. Nos da una sensación de seguridad. Queremos explicar y contener aquellas cosas que nos asustan, como la mala salud. Esto, a su vez, conduce a un impulso para simplificar fenómenos complejos.

En algunas disciplinas científicas, simplificar a un conjunto de reglas fundamentales es un objetivo perfectamente legítimo. Al hacerlo, hemos entendido la relación entre la energía, la masa y la velocidad de la luz, la estructura de los átomos y gran parte del mundo físico que nos rodea. Pero en medicina, la necesidad de simplificar casi siempre ha llevado a teorías demasiado simplistas. Estas teorías explican todo y nada al mismo tiempo.

Tomemos, por ejemplo, la teoría de los cuatro humores de la medicina. Comenzó en la antigüedad griega cuando Hipócrates y luego Galeno desarrollaron la idea que, casi increíblemente, se convirtió en la principal teoría médica durante los siguientes dos milenios, sin apenas cuestionar su legitimidad. Lo explicaba todo.

La desalineación de los cuatro humores: bilis negra, bilis amarilla, flema y sangre necesitaba corregirse para garantizar una buena salud, por lo que se aplicaron cataplasmas, eméticos, sangrías y una variedad de otros tratamientos benignos y no tan benignos. desarrollado. Era una teoría unificadora, a la vez elegante, simple y persuasiva. Su poder se reflejaba en su longevidad. Y, sin embargo, no explicaba nada en absoluto. Era una tontería aceptada como verdad.

Nuestra urgencia por simplificar lo complejo se ha mantenido sin cambios en los tiempos modernos. Son sólo los parámetros los que han cambiado.

El concepto actual es del cuerpo como una máquina. Una máquina compleja, sin duda, y que necesita un gran esfuerzo científico para explicar su funcionamiento. Hemos logrado un progreso sustancial durante el último medio siglo, con una comprensión más profunda del funcionamiento del cuerpo, desde la función celular microscópica hasta la transmisión de las células nerviosas, desde los microbiomas hasta la genómica. Nos ha permitido entender los procesos de la enfermedad y ofrecer tratamientos que hace un siglo no se hubieran podido concebir. Tratamientos como la diálisis, que ha prolongado innumerables vidas, y los trasplantes de órganos, que han sido posibles gracias a nuestra comprensión del sistema inmunitario para prevenir el rechazo.

Tales logros han sido un beneficio indudable para muchas personas, y obviamente son bienvenidos. Sin embargo, la comprensión del cuerpo no se ha traducido en una comprensión de la enfermedad y la salud. Hay un fantasma en la máquina. La salud, tal como se experimenta, no es simplemente un reflejo de si nuestra máquina corporal está funcionando como debería. Para muchos encuentros con pacientes, ni siquiera está cerca.

Esto se refleja en los muchos ejemplos que experimentamos a diario. Sabemos, por ejemplo, que la depresión comúnmente se presenta con síntomas físicos, como dolor de cabeza o estreñimiento, un hallazgo que parece ser consistente en diferentes culturas. Del mismo modo, es bien sabido que los placebos pueden mejorar los síntomas físicos en un estudio que mejora el dolor lumbar incluso cuando se les dijo a los sujetos que estaban tomando una tableta de placebo inactiva.

El caso de la psiquiatría

A medida que el modelo actual de medicina occidental se convirtió en el estándar global, comenzó a moldear la forma en que pensamos y tratamos los problemas de salud física. La contribución potencial de la psiquiatría a los problemas de salud física en el Reino Unido se consideró poco antes de la década de 1950, y la especialidad de psiquiatría de enlace se desarrolló en la segunda mitad del siglo XX. Incluso ahora, casi toda la psiquiatría se practica en la comunidad o en hospitales psiquiátricos especializados, en lugar de en entornos médicos agudos.

En el hospital general, la psiquiatría se encuentra principalmente en el departamento de emergencias, con un enfoque firme en las autolesiones, los intentos de suicidio y la angustia psicológica extrema. Esto significa que cuando los pacientes tienen síntomas médicamente inexplicables o condiciones médicas a largo plazo que necesitan atención psicológica, la psiquiatría a menudo no está disponible para ayudar a controlarlos.

Sin embargo, existe una necesidad continua de que la psiquiatría aborde problemas como convulsiones o temblores inexplicables, dolor que persiste a pesar de la falta de una enfermedad objetiva, la evaluación de pacientes que rechazan tratamientos que salvan vidas y muchos otros problemas que pueden tener presentaciones menos obvias, como los efectos a largo plazo del abuso que se presentan con síntomas urológicos. Todas las especialidades del hospital acaban interactuando con un buen servicio de psiquiatría de enlace, si lo hay.

Pero aunque se disponga de apoyo psicológico, los problemas no acaban ahí.

Para enfermedades como las cardiopatías, generalmente se acepta el apoyo psicológico (por ejemplo, para mejorar el manejo del estrés y ayudar a abordar las exacerbaciones de los síntomas relacionadas con el estado de ánimo y la ansiedad), porque no se tiene en cuenta la buena fe del diagnóstico. pregunta.

Sin embargo, para enfermedades como la de Victoria, donde la base física del diagnóstico permanece poco clara o desconocida, la experiencia nos dice que un enfoque psicológico implica para muchos pacientes que la enfermedad no se está tomando en serio. Si no hay una causa física demostrable, entonces cualquier tratamiento no médico se considera sospechoso, desdeñoso de lo físico y una trivialización implícita del sufrimiento. La medicina occidental se ha visto atrapada en una visión simplista y unidimensional de la enfermedad.

Las consecuencias de este enfoque médico actual son insostenibles y las estadísticas hablan por sí solas. Considere esto: un gran estudio de 1989 en los EE. UU. mostró que los médicos encontraron una causa física subyacente en solo el 16% de los casos de síntomas comunes, como fatiga, mareos, dolor de pecho, dolor de espalda o insomnio. Esta es una cifra asombrosa, casi difícil de comprender, aunque típica de una serie de estudios durante los 30 años desde que han producido resultados similares en diversos entornos.

En un estudio en Londres, no hay explicación médica representó el 66% de los encuentros con pacientes en una clínica de ginecología. En los Países Bajos, poco menos de la mitad de todos los encuentros médicos hospitalarios tenían un diagnóstico médico definitivo para dar cuenta de los síntomas de los pacientes. Para una gran cantidad de síntomas por los que las personas consultan a su médico, «sin causa médica» es uno de los hallazgos más comunes, si no el más común, para los síntomas del paciente. Esto es cierto tanto en la atención primaria como en la atención secundaria en el hospital.

Los costos de esto para el NHS son impresionantes. King’s Fund estima que al menos 11 mil millones cada año se gastan en el manejo deficiente de síntomas médicamente inexplicables, así como en las consecuencias de condiciones de salud mental no tratadas entre aquellos con condiciones de salud a largo plazo.

Sin embargo, el dinero está lejos de ser lo peor. Son los costes humanos los que constituyen la verdadera historia. A la mala salud y la discapacidad prolongadas se suman el desempleo, la adversidad financiera, la tensión en las relaciones y una reducción general de la calidad de vida.

Mirar más allá

La psiquiatría y la psicología pueden marcar una diferencia significativa a los resultados de los pacientes, aunque rara vez se les invita a hacerlo, y normalmente hay poca voluntad o recursos para financiar dichos servicios en cualquier caso.

Esto es ahora un motivo real de preocupación en torno a un COVID prolongado. Todavía estamos encontrando nuestro camino para explicar qué es exactamente esta enfermedad. Parece abarcar una variedad de condiciones. Hay algunos casos que muestran patología demostrable, con análisis de sangre e imágenes anormales, y muchos, como el de Victoria, que no.

Esto puede deberse a que nuestra comprensión de cómo se desarrolla el cuerpo y percibe los síntomas tiene sus límites. Pero el sufrimiento del paciente es muy real, se pueda demostrar o no una causa física. Cualquiera que sea la causa, sabemos que la depresión, la ansiedad, la fatiga y el insomnio acompañan con frecuencia a una enfermedad crónica ya menudo incapacitante. También sabemos que a menudo no existe una asociación entre la gravedad de la infección original y la posterior discapacidad a largo plazo: las personas con infecciones inicialmente leves pueden sufrir efectos a largo plazo.

Si no abordamos estos problemas, ofrecemos rehabilitación práctica y fisioterapia, y abordamos el miedo y la desesperación que experimentan los pacientes cuando se enfrentan a un problema de salud mal definido pero aparentemente crónico, podemos empeorar la situación del paciente.

El punto de partida de cualquier tratamiento exitoso debe ser una comprensión compartida de la naturaleza del problema. Necesitamos tener una conversación abierta en la sociedad sobre la mente y el cuerpo, la salud y la enfermedad. Necesitamos ser realistas acerca de nuestra comprensión actual del cuerpo, celebrando los tratamientos e innovaciones realmente impresionantes que nos ha traído el último medio siglo de medicina, y honestos acerca de las limitaciones.

Para Victoria, la parte más difícil de su tratamiento fue manejar su duda e incertidumbre sobre lo que le pasaba. Después de meses de investigaciones normales y una creciente sensación de que le decían que «no estaba realmente enferma», necesitaba alguna validación de su enfermedad, para saber que los médicos creían en ella. Dice algo sobre nuestro sistema médico actual que esto debe decirse en absoluto. Por supuesto que estaba enferma, pero probablemente no dentro de la estrecha construcción de enfermedad que empleamos actualmente.

Es posible que, algún día, descubramos todos los procesos fisiológicos que van mal y la enorme número de enfermedades actualmente inexplicables tendrán anormalidades demostrables para encontrar y beneficiarse de tratamientos físicos frescos y específicos. Eso espero. Es un objetivo digno aunque, en mi opinión, improbable.

Sin embargo, esto todavía ignora los componentes psicológicos que tienen todas las enfermedades. Todas las enfermedades tienen un componente perceptivo y psicosocial, lo que quiere decir que nuestra experiencia de los síntomas puede ser muy subjetiva e influenciada por una variedad de factores no médicos. Es bien sabido que la experiencia del dolor está influenciada por nuestras expectativas, qué tan grave creemos que puede ser la causa, nuestra cultura, nuestro estado de ánimo, incluso el lenguaje que usamos para describir el dolor. Al abordar todos estos factores, los enfoques psicológicos pueden reducir e incluso curar los síntomas.

Al evaluar a un paciente con síntomas físicos persistentes pero sin explicación médica, un psiquiatra debe explorar todos estos otros factores que podrían ser importantes para mejorar los síntomas. Esto incluye la identificación de cualquier trastorno del estado de ánimo actual, como la depresión, así como los trastornos de ansiedad, que pueden mantener o exacerbar los problemas. Centrarse en los síntomas es un medio comprensible pero inútil de perpetuar los problemas. Esto a menudo es impulsado por el miedo a lo que pueden representar los síntomas, por lo tanto, una comprensión de los puntos de vista de la persona sobre la enfermedad, qué tan grave cree que es, si cree que es controlable o no. Todos estos son importantes para obtener y abordar.

Los enfoques psicológicos no están destinados a reemplazar la atención médica, más de lo que reemplazarían la terapia con insulina en la diabetes o los medicamentos cardíacos para las enfermedades del corazón. Pero pueden complementar ese cuidado. Su uso no pretende sugerir que los síntomas del paciente no sean reales, ni implica que no tengan una base física real.

Sin embargo, este debate lleva tanto tiempo que no estoy seguro de si la medicina puede estar a la altura del desafío. La demanda insaciable de gasto en salud y la prioridad relativamente baja de la psiquiatría significan que, fuera de unos pocos centros más grandes, el tipo de especialista, los tratamientos integrados necesarios no están comúnmente disponibles.

Con un 2,3% estimado de pacientes con COVID prolongado que tienen síntomas más allá de las 12 semanas, ¿cuánto tiempo podemos mantener la mente y el cuerpo separados? Hemos tenido siglos de una división mente-cuerpo. Quizás ayudar a cerrar esta brecha sea la próxima sorpresa de COVID.

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¿Mente sobre materia? Un largo estudio sobre el covid genera controversia Proporcionado por The Conversation

Este artículo se vuelve a publicar de The Conversation bajo una licencia Creative Commons. Lea el artículo original.

Cita: Largo COVID: Mi trabajo con pacientes revela que la medicina occidental ha llegado a un punto de crisis (2021, 18 de noviembre) recuperado el 29 de agosto de 2022 de https://medicalxpress.com/news/ 2021-11-covid-reveals-western-medicine-crisis.html Este documento está sujeto a derechos de autor. Aparte de cualquier trato justo con fines de estudio o investigación privados, ninguna parte puede reproducirse sin el permiso por escrito. El contenido se proporciona únicamente con fines informativos.