Las aseguradoras se resisten a pagar el tratamiento de Alzheimer de $56,000 al año de Biogen

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Las aseguradoras de salud de EE. UU. dicen que quieren más pruebas antes de pagar por Aduhelm de Biogen Inc., estancando las ventas de la nueva y costosa terapia para el Alzheimer que la compañía aclamó como un gran avance para los pacientes.

Ninguna de las 25 grandes aseguradoras que respondieron a una encuesta de Bloomberg News consideró que el medicamento de $56,000 al año era «médicamente necesario», un término que se usa para describir los tratamientos que se necesitan para dolencias específicas y cumplen con los estándares médicos. La mayoría ha considerado que Aduhelm es experimental, mientras que algunos dicen que todavía lo están evaluando.

Las aseguradoras mencionaron la incertidumbre sobre los beneficios y los efectos secundarios para sus denegaciones. Aún así, Humana Inc., la segunda aseguradora de Medicare más grande del país, cubre el medicamento para los miembros que se parecen a aquellos a quienes ayudó en los ensayos clínicos.

Las aseguradoras de salud y los programas gubernamentales jugarán un papel importante como guardianes de Aduhelm , que la Administración de Drogas y Alimentos aprobó a pesar de las objeciones de sus asesores científicos y los resultados contradictorios de los ensayos clínicos. Algunos pacientes pagan la terapia de su bolsillo o buscan suministros gratuitos, mientras que los médicos que desean recetar el medicamento deben esforzarse para justificarlo.

Por cada persona que se considera elegible para Aduhelm, el personal puede gastar cinco horas tratando de obtener la aprobación de las aseguradoras, dijo Paul Schulz, médico de la Escuela de Medicina McGovern en UTHealth Houston y el Centro Médico Memorial Hermann-Texas. Rara vez se otorga.

«Es muy difícil dedicar tanto tiempo a que se apruebe algo caso por caso», dijo Schulz, quien está tratando a media docena de personas con Aduhelm. Ha recibido honorarios de Biogen por dar discursos.

Medicare, que cubre a 63 millones de estadounidenses ancianos o discapacitados, no establecerá su póliza final para Aduhelm hasta abril, aunque el programa ya está aumentando las primas en previsión de la demanda. . Las aseguradoras privadas dicen que necesitan más pruebas de que el tratamiento en realidad reduce el ritmo al que se deterioran los pacientes de Alzheimer.

Aduhelm no es médicamente necesario para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer «ya que no se ha establecido un beneficio clínico», dijo un representante de Health Care Service Corp. dijo en un correo electrónico. La compañía tiene casi 17 millones de miembros en planes Blue Cross Blue Shield en cinco estados, incluido Texas.

Biogen no respondió a las solicitudes de comentarios para este artículo.

Médicos, pacientes y las familias están desesperadas por aliviar el mal de Alzheimer que les roba la memoria y que afecta a unos 6 millones de estadounidenses, la mayoría de ellos ancianos. Aduhelm elimina las placas amiloides, depósitos de proteínas que se cree que desempeñan un papel en el ataque de la afección al cerebro.

Han persistido las dudas sobre la eficacia del fármaco desde que llegó tambaleándose al mercado estadounidense, con pruebas tan controvertidas que tres Los asesores de la FDA renunciaron después de su aprobación en junio. El regulador de Europa ha indicado que no recomendará la autorización.

Si bien los críticos advirtieron que la terapia costosa amenazaba con abrumar los programas de salud del gobierno, las ventas han sido mínimas, decepcionando a los inversionistas en Biogen y su socio Eisai Co. Las acciones de Biogen han navegado la fortuna de la droga. Las acciones se acercaron a los $415 en junio cuando las perspectivas de uso aún parecían prometedoras; desde entonces, se han reducido en más de un tercio.

Los medicamentos recetados de algunos pacientes están cubiertos. Kaiser Permanente, la gigantesca organización de mantenimiento de la salud con sede en California, dijo que paga el medicamento cuando el médico de un miembro determina que es médicamente necesario.

La decisión de Humana de cubrir a los pacientes que cumplen con los criterios del ensayo no es definitiva, dijo un vocero. La aseguradora centrada en Medicare sigue preocupada por los datos contradictorios sobre el medicamento y dijo que la decisión del programa de salud influirá en su política final. Ninguna de las compañías dijo cuántos miembros recibieron el medicamento.

Otras aseguradoras son más restrictivas. En el comunicado de prensa de junio de Biogen que anunciaba el lanzamiento del fármaco, se citó a un ejecutivo de Cigna Corp. diciendo que la compañía estaba «trabajando para garantizar que los pacientes que más se beneficiarán de este nuevo tratamiento tengan un camino claro para acceder a él».

Desde entonces, sin embargo, Cigna calificó el medicamento como «no probado» y no lo cubrirá, de acuerdo con su política. En un comunicado enviado por correo electrónico, la compañía citó «preocupaciones emergentes con respecto a su seguridad y eficacia».

En First Choice Neurology, una gran cadena de clínicas en el sur de Florida, alrededor de 80 pacientes reciben Aduhelm, según Jeffrey Gelblum. , un médico en la práctica. Algunas aseguradoras comerciales están aprobando reclamos por el medicamento, dijo, sin proporcionar nombres.

Muchos pacientes que no han recibido luz verde obtienen el medicamento gratis de Biogen al menos temporalmente mientras la práctica apela a sus aseguradoras, dijo, lo que puede llevar meses. Gelblum dijo que eso es problemático para un fármaco que probablemente funcione en las primeras etapas de la enfermedad.

«No quiero perder el tiempo», dijo en una entrevista. «Tienes una ventana de intervención de dos años aquí, y si un paciente viene y dice: ‘Mira, he tenido este problema durante un año’, bueno, ahora sé que ya tengo un año en el problema. »

Determinar si los pacientes califican para el tratamiento también puede ser una barrera. Una forma de buscar placas amiloides reveladoras es una tomografía por emisión de positrones (PET) del cerebro. El procedimiento cuesta alrededor de $5,000 y las aseguradoras no lo pagan.

Algunos de los pacientes de Marwan Sabbagh en el Instituto Neurológico Barrow en Phoenix han pagado la exploración ellos mismos. Otra opción es una punción lumbar. Biogen puede incluso cubrir el costo de analizar la prueba. Sin embargo, muchas personas temen el procedimiento. El neurólogo ha ofrecido participar en un ensayo clínico en el que se pagan la exploración y el tratamiento.

«Hay muchos cuellos de botella», dijo Sabbagh, a quien se le ha pagado para asesorar a Biogen. «No es exclusivo de nuestro sistema de atención médica».

Las grandes aseguradoras que no han revelado públicamente sus posiciones sobre Aduhelm y no respondieron a las preguntas de Bloomberg incluyen a Anthem Inc., CVS Health Corp. y Centene Corp. UnitedHealth Group Inc. se refirió a los comentarios de julio, cuando la compañía dijo que todavía estaba evaluando el medicamento y esperando orientación de Medicare.

Mientras el programa de salud del gobierno aún está decidiendo si cubrirá Aduhelm, millones de pacientes pronto pague de cualquier manera: las primas de Medicare aumentarán alrededor de $ 11 por persona por mes en 2022 para prepararse para los costos potenciales del medicamento y terapias similares que pueden seguir.

Otras aseguradoras dijeron que cubrirían Aduhelm en su planes que administran Medicaid, el programa de salud estatal-federal para personas de bajos ingresos, si es necesario. Molina Healthcare Inc., que tiene 4,8 millones de miembros principalmente en planes de Medicaid, dijo que Aduhelm solo estaría cubierto según lo requieran los estados.

El medicamento no está incluido en las ofertas de la compañía a través del mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, donde las personas y las familias pueden comprar planes de salud subsidiados por el gobierno. Molina aún no ha recibido ninguna solicitud de cobertura, dijo una portavoz.

Los programas estatales de Medicaid están obligados a cubrir el medicamento porque Biogen participa en el programa de reembolso de medicamentos de Medicaid, dijo un portavoz de la agencia estadounidense en un Email.

La mayoría de las aseguradoras que respondieron a las preguntas de Bloomberg dijeron que continuarían evaluando nueva evidencia y que tomarían en cuenta la decisión de Medicare cuando se presente. Como condición para la aprobación del fármaco, Biogen debe realizar otro estudio para confirmar los beneficios de Aduhelm. Para empeorar la situación, Biogen dijo este mes que el jefe de investigación de 64 años, Alfred Sandrock, una figura clave detrás de Aduhelm, se jubilará a fines de año.

Mientras tanto, los médicos y pacientes que quieren el medicamento lo buscan a través de ensayos clínicos o del programa de acceso de Biogen. Jonathan Liss, fundador de Columbus Memory Center en Georgia, dijo que dos de sus pacientes obtienen el medicamento a través del programa de la compañía y que él personalmente cubre los costos de un tercero.

Liss, que ha recibido dinero de Biogen para formar parte de juntas asesoras, dijo que desconfía de iniciar pacientes con el medicamento que podrían tener que dejar de hacerlo si Medicare decide no cubrirlo.

«Lo que le he dicho a varios pacientes es ‘Mira, puedo conseguirte el medicamento'», dijo, «pero no sé si se va a pagar».

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Cita: Las aseguradoras se resisten a pagar el tratamiento de Alzheimer de $56 000 al año de Biogen (22 de noviembre de 2021) consultado el 29 de agosto de 2022 en https://medicalxpress.com/news/2021-11 -balk-biogen-a-year-alzheimer-treatment.html Este documento está sujeto a derechos de autor. Aparte de cualquier trato justo con fines de estudio o investigación privados, ninguna parte puede reproducirse sin el permiso por escrito. El contenido se proporciona únicamente con fines informativos.