Médicos debaten el uso de anticoagulantes para prevenir coágulos en mujeres después de cesáreas
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Casi todas las mujeres que dan a luz por cesárea en el Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York reciben inyecciones de sangre heparina diluida durante semanas después del procedimiento, para prevenir coágulos de sangre potencialmente mortales.
Los líderes obstétricos dicen que es una buena práctica médica porque la formación de esos coágulos, llamados tromboembolismo venoso o TEV, aunque es poco común, es una de las principales causas de muerte materna después del parto, en particular el parto por cesárea. Se ha demostrado que el uso generalizado de heparina es efectivo y seguro en el Reino Unido para reducir ese riesgo y debería adoptarse en los EE. UU., argumentan.
Pero existe un fuerte debate entre los médicos acerca de si el uso generalizado de es eficaz, vale la pena el costo y seguro, ya que conlleva el riesgo de sangrado. El año pasado, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno Fetal recomendaron heparina solo para mujeres con riesgo elevado de TEV, citando la falta de evidencia que respalde un uso casi universal.
La controversia ilustra un dilema clásico para los médicos: si y cómo adoptar nuevos tratamientos prometedores antes de que los estudios hayan demostrado su seguridad y eficacia. También hay dudas sobre cómo evitar que los fondos de las compañías farmacéuticas influyan en las recomendaciones clínicas sobre el medicamento.
Los médicos de Columbia fueron los autores principales de las pautas de 2016 de la Asociación Nacional para la Seguridad Materna, un grupo multidisciplinario de expertos médicos que alientan a los médicos a administrar inyecciones de heparina. a todas las mujeres después de una cesárea, excepto pacientes con riesgos específicos. Anteriormente, solo un pequeño porcentaje de madres los recibía. Casi 1,2 millones de mujeres en EE. UU. dan a luz por cesárea cada año.
Otros grupos de médicos de EE. UU. generalmente promueven el uso de heparina solo para mujeres con antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda o coágulos de sangre en los pulmones, llamados trombosis pulmonar. embolia u otros factores de alto riesgo. Se estima que representan menos del 5 % de las mujeres embarazadas o en posparto.
A pesar de las lagunas en la evidencia, dijeron los expertos, el uso de heparina ha aumentado en los EE. UU. desde que se publicaron las pautas de 2016, aunque las prácticas varían ampliamente entre médicos y hospitales. Una de las razones del aumento es que más mujeres que dan a luz tienen factores de riesgo de TEV, como la obesidad y la edad avanzada.
«Tenemos que asegurarnos de que estamos haciendo todo lo posible para reducir las muertes maternas prevenibles». dijo la Dra. Mary D’Alton, presidenta de obstetricia y ginecología de la Universidad de Columbia y autora principal de las pautas de 2016. Dijo que el tratamiento con heparina era «muy razonable» después de un parto por cesárea.
Sin embargo, uno de sus coautores lo pensó mejor.
«Tendría que estar de acuerdo con algunos de los críticos de que no hay pruebas sólidas de que deberíamos dar heparina a tantos pacientes como lo hacemos aquí en Columbia», dijo el Dr. Richard Smiley, anestesiólogo. «Probablemente me gustaría dar un paso atrás. Pero los médicos están dispuestos a ser un poco más agresivos en esto porque la muerte materna es muy traumática».
El editor adjunto de BJOG: An International Journal of Obstetrics y Ginecología compararon mordazmente el uso generalizado de heparina para pacientes después del parto con prácticas obstétricas desacreditadas del pasado, como enemas y rasurado del vello púbico. En un editorial de 2018, sugirió que los obstetras merecían un «premio bobo» por adoptar esta práctica sin evidencia científica adecuada.
Una de las principales razones de la falta de evidencia es que es un tema difícil de estudiar, porque TEV es relativamente raro en mujeres durante el embarazo y después del parto, con una incidencia estimada de 1 en 1.500 pacientes. Un estudio de 2014 encontró que de 466 000 mujeres que dieron a luz por cesárea y recibieron la terapia estándar sin medicamentos de dispositivos de compresión neumática aplicados a las piernas para reducir el riesgo de coágulos, solo una mujer murió de embolia pulmonar.
» Si esos datos son válidos y la heparina fue 50 % efectiva para prevenir la embolia fatal, tendríamos que tratar a casi 1 millón de mujeres con heparina para prevenir una sola muerte materna por embolia», dijo el Dr. Dwight Rouse, profesor de la Universidad de Brown. y editor en jefe de Obstetrics & Gynecology, la revista del ACOG.
¿El costo de prevenir esa muerte? Un editorial de 2016 del que es coautor estimó que el costo nacional mínimo asociado con el uso generalizado de heparina después de las cesáreas sería de $52 millones a $130 millones anuales, sin contar el costo del tratamiento de complicaciones hemorrágicas graves causadas por el medicamento.
Rouse y otros críticos dicen que no ha habido estudios sólidos sobre la eficacia de la heparina en la prevención de coágulos o sobre cuántas mujeres sufren efectos adversos de la heparina, como hemorragia o problemas en la cicatrización de heridas. Sin esos números, es imposible determinar qué tan efectiva y segura es la heparina, argumentan. También hay una falta de investigación sobre cómo calcular mejor el riesgo de coagulación de los pacientes en función de varios factores individuales.
Si bien D’Alton y sus coautores afirman que los datos del Reino Unido muestran que las muertes maternas por TEV han disminuido obstetras recomendaron el uso generalizado de heparina en 2004, los críticos señalan que las muertes en realidad han aumentado ligeramente en los últimos años al mismo nivel que en las décadas de 1980 y 1990.
De 2007 a 2017, la tasa de mortalidad en Gran Bretaña aumentó de menos de 1 por cada 100 000 nacimientos a aproximadamente 1,5, según un análisis realizado por el Dr. Andrew Kotaska, profesor adjunto de epidemiología en la Universidad de Columbia Británica, quien escribió un artículo de BJOG de 2018 argumentando que el uso generalizado de heparina puede causar más daños que beneficios .
«La regla básica en la medicina basada en la evidencia es que no se implementan intervenciones a gran escala que tengan efectos secundarios sin demostrar primero el beneficio neto sobre el daño», dijo Kotaska en una entrevista. «Y esto se les hace a las mujeres sin discutirlo con ellas y obtener su consentimiento informado».
Los obstetras siguieron a otras especialidades médicas en el uso de heparina después de los procedimientos quirúrgicos. Pero el Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax, cuyas pautas anteriores habían defendido firmemente la administración de heparina a los pacientes posquirúrgicos, suavizó su apoyo en 2012 al decir que la evidencia del beneficio neto sobre el daño no estaba clara.
La ACCP también reconoció que los autores de sus pautas anteriores que promovían el uso de heparina tenían conflictos de intereses financieros e intelectuales «altamente problemáticos», incluidas las relaciones financieras con las principales compañías farmacéuticas que producen medicamentos anticoagulantes. Para eliminar tales conflictos, la ACCP revisó drásticamente su proceso para elegir a los expertos que escriben sus pautas.
También surgió una controversia sobre el financiamiento de las compañías farmacéuticas en relación con las pautas de la Asociación Nacional para la Seguridad Materna de 2016 sobre la prevención del TEV. En 2019, los editores de Obstetrics & Gynecology, que publicaron las pautas, revelaron que el esfuerzo de las pautas de la Asociación Nacional recibió financiamiento de grupos de la industria, incluidas tres compañías que producen medicamentos anticoagulantes, aunque la revista dijo que ninguno de los autores recibió ninguno de esos fondos.
«No revelamos la financiación originalmente porque no teníamos conocimiento de ella», dijo D’Alton.
Algunos críticos dicen que la financiación de los fabricantes de medicamentos y otros actores de la industria de la salud pone en duda la credibilidad de esta y otras pautas de los grupos médicos.
«Es un problema tóxico para la medicina y el cuidado de las mujeres», dijo el Dr. Adam Urato, jefe de medicina materna y fetal en MetroWest Medical Center en Framingham, Massachusetts, quien presionó a Obstetrics & Gynecology para que revelara el financiamiento de la compañía farmacéutica de la asociación. «El efectivo corporativo impulsará las pautas hacia cosas que son buenas para las ganancias corporativas, no para los pacientes».
Mientras tanto, los investigadores canadienses planean probar un fármaco alternativo que puede ser igualmente efectivo, más seguro y más económico para prevenir el TEV en mujeres después del parto, aspirina.
Los cirujanos ortopédicos informaron que la aspirina es tan eficaz como los anticoagulantes inyectables para prevenir los coágulos.
«No estoy en contra de la heparina, pero no sabemos la mejor manera de prevenir los coágulos», aseguró la Dra. Leslie Skeith, profesora asistente de hematología en la Universidad de Calgary, quien inició un estudio en cinco países. «Solo necesitamos mejor evidencia.
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ASH desarrolla pautas de práctica para el tromboembolismo venoso Información de la revista: BJOG: una revista internacional de obstetricia y ginecología, obstetricia y ginecología
2021 Kaiser Health News. Distribuido por Tribune Content Agency, LLC.
Cita: Los médicos debaten el uso de anticoagulantes para prevenir coágulos en mujeres después de una cesárea (23 de marzo de 2021) consultado el 30 de agosto de 2022 en https://medicalxpress.com/news/2021-03-doctors-debate-blood-thinners-clots.html Este documento está sujeto a derechos de autor, aparte de cualquier trato justo con fines de estudio o investigación privados , ninguna parte puede ser reproducida sin el permiso por escrito El contenido se proporciona únicamente con fines informativos.