Médicos investigan varios mortinatos entre madres con COVID-19
Una sección microscópica de la placenta de una madre infectada y su feto. Mediante el uso de un anticuerpo contra el SARS-CoV-2, las células placentarias infectadas de origen fetal, denominadas células sincitiotrofoblásticas, se pueden ver de color marrón, recubriendo la superficie de las vellosidades coriónicas de la placenta. En este caso, el coronavirus se transmitió de la madre al feto a través de la placenta.D. MOROTTI ET AL., «ANÁLISIS DE PATOLOGÍA MOLECULAR DEL SARS-COV-2 EN CÉLULAS DE HOFBAUER Y SINCITIOTROFOBLASTO EN PLACENTA DE UNA MUJER EMBARAZADA Y FETO CON COVID-19. PATOGENOS, 10:479, 2021.
Los médicos en Irlanda advierten sobre una serie de muertes fetales en los primeros meses de 2021 que han relacionado con infecciones por SARS-CoV-2. Hubo seis mujeres en el país que sufrieron muertes fetales y una sufrió un aborto espontáneo , cada una unas pocas semanas después de que tuviera COVID-19. Cinco de los casos hasta ahora involucraron la variante B.1.1.7, que ahora ha llegado a dominar los casos en Irlanda, el Reino Unido, gran parte de Europa y los EE. UU.
En todos los casos, la placenta estaba muy dañada. Las placentas se ven completamente quemadas, simplemente increíblemente necróticas y dañadas, dice Keelin ODonoghue, obstetra del Hospital Materno de la Universidad de Cork en Irlanda, quien es parte del equipo que prepara un manuscrito sobre los casos. Todos ellos han sufrido lesiones agudas, por lo que tienes un efecto agudo en términos de compromiso o muerte fetal.
Además de los mortinatos y los abortos espontáneos, también ha habido tres casos en lo que va del año en Irlanda en los que las futuras madres diagnosticadas con COVID-19 tuvieron partos de emergencia y placentas gravemente degradadas. Los bebés sobrevivieron.
Hay una apariencia muy anormal en la superficie de la placenta cuando se corta para examinarla, dice Brendan Fitzgerald, un patólogo del Hospital Universitario de Cork que ha examinado cinco de las placentas afectadas, con rayas blancas y nódulos que ocupan grandes porciones del disco placentario. Es un hallazgo muy poco común que rara vez veríamos en la práctica de rutina. de SARS-CoV-2 en la placenta y en algunos casos se detectó el virus por PCR. Los investigadores están escribiendo sus resultados para una publicación revisada por pares y los médicos irlandeses están alertando a sus colegas sobre su observación de mortinatos. El Royal College of Physicians de Irlanda emitió un comunicado el 13 de abril: Los seis casos se encuentran en el contexto de un total de 11 casos de placentitis por SARS-CoV-2 identificados en Irlanda desde el comienzo de la pandemia. Los resultados hasta la fecha, de las muertes de los bebés, indican un vínculo con la variante de preocupación B.1.1.7 que puede explicar por qué este hallazgo no fue una característica significativa de la primera y la segunda ola en 2020.
<blockquote
Las estimaciones son bastante difíciles en este momento, en términos de determinar el riesgo real, pero creemos que estamos viendo uno en cien a uno en doscientos casos [de muerte fetal] en mujeres con [COVID-19].
Keelin ODonoghue, Hospital Materno de la Universidad de Cork
La variante B.1.1.7, que se identificó originalmente en el Reino Unido en 2020, se detectó por primera vez en Irlanda en diciembre de 2020. Ahora representa 94 por ciento de los casos, según Cillian de Gascun, directora del Laboratorio Nacional de Referencia de Virus en Irlanda. Fitzgerald dice que la enfermedad de la placenta probablemente no esté relacionada específicamente con la variante B.1.1.7, pero que la afección parece ser más grave después de la infección con B.1.1.7 en comparación con otras variantes.
Mientras se espera Más resultados publicados sobre casos relacionados con varios tipos de SARS-CoV-2, la patóloga perinatal Drucilla Roberts del Hospital General de Massachusetts dice que tiene sentido que pueda haber un efecto relacionado con la tensión en la placenta. De hecho, estudios anteriores en la pandemia encontraron que la placenta era algo resistente a la infección y puede ayudar a proteger al feto del virus. Roberts agrega que tal vez estas mujeres [con B.1.1.7] son más virémicas, por lo que tienen más virus en la sangre, que es como puede llegar a la placenta.
Esto sigue siendo especulativo. , y hasta ahora, los estudios epidemiológicos de los EE. UU. e Inglaterra no han detectado un aumento en los mortinatos entre las mujeres que tuvieron COVID-19 durante el embarazo. Además, un estudio de 4005 mujeres embarazadas con una infección por SARS-CoV-2 sospechada o confirmada encontró que la infección durante el embarazo no parecía estar asociada con una tasa más alta de mortinatalidad, aunque el parto prematuro ocurrió con más frecuencia de lo esperado en mujeres infectadas, y la muerte materna fue poco común pero más alta de lo esperado. cien casos [de muerte fetal] en mujeres con [COVID-19], dice ODonoghue. Ella dice que cree que es hora de cambiar los consejos para las mujeres embarazadas, para que informen a los médicos si tienen COVID-19 y los informen sobre esta posible complicación. Fitzgerald agrega que su experiencia de ver tres casos de muerte fetal en rápida sucesión justifica la acción sin esperar a que surjan las tendencias epidemiológicas.
Daño placentario
Las mujeres embarazadas que vio ODonoghue con placentas afectadas tenían placentas moderadas o moderadas. sin síntomas de COVID-19 y no estaban lo suficientemente mal como para ser admitidos en el hospital. No hubo evidencia de que el feto contrajera la enfermedad, dice ODonoghue. Todos los bebés crecieron normalmente y, por lo demás, tenían una forma normal, explica. El daño a la placenta ocurre dentro de las dos o tres semanas posteriores a la prueba positiva de COVID-19 de la madre.
El grupo ODonoghues informó por primera vez el daño placentario relacionado con COVID-19 en mayo de 2020, antes de que B. Surgió la variante 1.1.7. Los investigadores publicaron un estudio de caso único de una mujer de 26 años que dio positivo por SARS-CoV-2 a las 36 semanas de gestación. Se sintió mal e informó movimientos fetales reducidos. Más tarde se realizó una cesárea después de que el monitor de latidos cardíacos fetales generara preocupaciones y el bebé sobrevivió.
La placenta presentaba lesión celular extensa e inflamación. Esto, dice Fitzgerald, es similar en todos los casos que ha visto. La parte de la placenta afectada con mayor frecuencia es el sincitiotrofoblasto, una capa de células epiteliales que cubre las vellosidades placentarias y que es una parte crucial de la barrera protectora entre la madre y el feto. Aquí es donde se expresan los receptores ACE2, que el virus usa para ingresar a las células humanas, señala. Una mutación en el dominio de unión al receptor de B.1.1.7 probablemente mejora la especificidad de unión a ACE2, agrega por correo electrónico el inmunólogo Michael Eikmans del Centro Médico de la Universidad de Leiden. Esta mutación del virus podría explicar un mayor depósito de partículas en la interfaz materno-fetal que puede provocar complicaciones clínicas.
Ver Receptores para SARS-CoV-2 presentes en una amplia variedad de células humanas
El el panel superior muestra la superficie cortada de una placenta normal, que tiene una textura esponjosa. El panel inferior muestra una placenta afectada por placentitis por SARS-CoV-2. La apariencia anormalmente pálida y sólida se debe a la acumulación de vellosidades placentarias y a la acumulación de sustancias como fibrina y material necrótico. BRENDAN FITZGERALD
A fines de diciembre de 2020, el patólogo clínico David Schwartz del Colegio Médico de Georgia y otros 18 pacientes perinatales Los especialistas informaron sobre los hallazgos patológicos de 11 placentas de bebés en cinco países que se creía que habían adquirido la infección por SARS-CoV-2 antes del parto, según los criterios publicados anteriormente.
El equipo encontró el SARS-CoV-2 infección del sincitiotrofoblasto en las 11 placentas. Todos también tenían una rara anomalía denominada intervellositis histiocítica crónica (CHI), que implicaba una acumulación de células inmunitarias y la muerte de las células del sincitiotrofoblasto. Estas anomalías estaban presentes en las placentas de los cinco nacidos vivos y los seis nacidos muertos o terminados. Las 11 placentas infectadas en este estudio mostraron una notable consistencia en los hallazgos patológicos, señala el informe.
Es exactamente el mismo hallazgo, dice Schwartz, refiriéndose al informe de ODonoghues de mayo de 2020, y agrega que ha visto informes similares publicados e inéditos. En los casos en que ha habido transmisión del virus de madre a feto, los bebés suelen dar positivo solo por un día o unos pocos días. Es difícil decirle a alguien que no se preocupe indebidamente cuando se trata de su bebé, pero no creo que sea algo por lo que deba preocuparse mucho, porque parece ser raro, dice Schwartz.
Otra observación común de Fitzgerald, Schwartz y otros son los depósitos excesivos de fibrina, una proteína que coagula la sangre, en la placenta. Schwartz está investigando una autopsia en la que la placenta de un bebé que nació muerto estaba gravemente infectada con SARS-CoV-2. Hay una deposición masiva de fibrina en la placenta, dice, lo que posiblemente podría haber cortado el suministro de sangre y oxígeno al feto.
Roberts dice que la recopilación de informes de casos hasta ahora es una huella real del SARS -CoV-2 en la placenta.
Roberts ha revisado un trastorno CHI placentario algo similar en el que el sistema inmunitario de la madre parece haberse dirigido a la placenta. Hay un número marcado de células inflamatorias maternas (histocitos) en el espacio intervelloso, pero no hay necrosis sintiotrofoblástica, en contraste con la infección placentaria por SARS-CoV-2, que tiene ambas. Hay una respuesta inflamatoria en la placenta que está necrosando los trofoblastos, lo que probablemente conducirá a una disfunción de la placenta, dice Roberts. Ella sospecha que el virus mismo daña la placenta. No creo que sean solo las células inflamatorias las que causaron la necrosis de los trofoblastos, porque el tipo habitual de CHI no infecciosa no está asociado con la necrosis trofoblástica.
El pasado diciembre, justo antes de que Schwartz y sus coautores publicó su análisis, otro grupo informó sobre el daño del trofoblasto y la interrupción de la placenta por el SARS-CoV-2. Larisa Debelenko, patóloga del Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia en Nueva York, y sus colegas examinaron las placentas de 75 mujeres infectadas con el virus y 75 controles. Según nuestra experiencia, solo alrededor del 1% de las placentas de mujeres que dan positivo por PCR en el momento del parto muestran esta patología, señala en un correo electrónico.
Debelenko reconoce que los patógenos como la malaria, los enterovirus y el citomegalovirus pueden y de hecho infectan la placenta, pero expresa cautela al atribuir casos de inflamación placentaria al SARS-CoV-2. Ella dice que puede ser difícil confirmar la presencia del virus en tejido placentario vascularizado con sangre materna solo mediante PCR. También señala que la abundancia del receptor ACE2 en la placenta fue objeto de debate en 2020, y podría ser bastante variable entre las placentas. Un análisis estadístico adecuado que compare la incidencia de abortos espontáneos antes de [COVID-19] y durante la epidemia puede proporcionar una mejor comprensión de los efectos del virus en los resultados del embarazo.
Más por venir</h2
Los médicos de Irlanda han estado en contacto con colegas del Reino Unido que están realizando investigaciones similares sobre mortinatos. Los patólogos en el Reino Unido están viendo los mismos hallazgos, dice ODonoghue. Hay bastantes casos bajo investigación allí. Si bien hubo pocos informes en la literatura en 2020, ODonoghue predice que habrá muchos más en el futuro cercano. Le gustaría ver que a más mujeres embarazadas se les ofrecieran vacunas contra el COVID-19.
Fitzgerald dice que no queremos asustar a la gente, pero si se determina un riesgo, habrá una oportunidad de intervenir y esperemos que prevenga los mortinatos relacionados con el SARS-CoV-2. ODonoghue está de acuerdo: aquí existe el potencial de una oportunidad para salvar bebés. Está justificado. Las mujeres embarazadas y sus bebés a menudo se encuentran entre los grupos más vulnerables cuando se tiene un agente nuevo y emergente como el Zika o el SARS-CoV-2, y una preocupación importante desde el punto de vista de la salud pública.