Preocupaciones sobre la eficacia y el costo de los tratamientos para la pérdida de masa muscular
ARRIBA: ISTOCK, JOHNNYGREIG
La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. aprobó recientemente dos medicamentos que atacan el error genético subyacente a la atrofia muscular espinal (AME), un trastorno de atrofia muscular, a menudo mortal antes de los dos años, que antes era intratable. Los tratamientos Zolgensma de Novartis Gene Therapies y Spinraza de Biogen tienen un alto precio, sin embargo, un informe publicado en Science Translational Medicine hoy (11 de noviembre) argumenta que ofrecen solo beneficios modestos con posibles riesgos para la salud, lo que deja a los pacientes con problemas insatisfechos. necesidades médicas y posiblemente con facturas de atención médica sustanciales.
Este documento destaca la complejidad de desarrollar tratamientos para enfermedades raras y pagar por esos tratamientos, escribe en Stacie Dusetzina, investigadora de políticas de salud de la Universidad de Vanderbilt, que no participó en la investigación. un correo electrónico a El científico. La revisión de los resultados de los tratamientos para la AME es particularmente aleccionadora, con ganancias pequeñas pero significativas en los resultados de la respuesta motora para algunos bebés con AME. . . pero una larga lista de posibles efectos secundarios y mal pronóstico para muchos otros. Esto hace que el precio sea muy desafiante.
La atrofia muscular espinal, en la que la mutación de una proteína llamada SMN provoca la pérdida de neuronas motoras y el consiguiente desgaste muscular, afecta aproximadamente a 500 recién nacidos en los EE. UU. cada año. La afección suele ser mortal antes de los dos años y, hasta hace poco, no había tratamientos farmacológicos.
En 2017, la FDA aprobó el fármaco Spinraza, un oligonucleótido antisentido que promueve el empalme correcto de un SMN que codifica ARN para aumentar la producción de la proteína. El fármaco, que se inyecta en el conducto raquídeo, cuesta 125.000 dólares por tratamiento. Dado que la inyección se repite cada cuatro meses de por vida, y suponiendo que la supervivencia del niño se prolongue como indican los resultados del ensayo, el costo puede ascender rápidamente a millones.
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En 2019, la FDA aprobó Zolgensma, una terapia génica que proporciona una copia funcional a través de un vector viral del gen que codifica SMN. El tratamiento de una sola vez, una infusión intravenosa, cuesta $2,125,000, el tratamiento individual más caro jamás visto.
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Estos altos precios impulsaron a Jonathan Darrow, un bioético de la Escuela de Medicina de Harvard y sus colegas para investigar a fondo los beneficios y riesgos de los tratamientos. (El equipo no evaluó el nuevo fármaco oral para la AME risplidam, aprobado por la FDA en agosto).
El análisis de los autores de los datos de los ensayos y los informes de la FDA muestran que la aprobación de la administración de Spinraza se concedió sobre la base de un ensayo de fase 3 controlado con placebo que involucró a 78 bebés con AME. En ese ensayo, el 41 por ciento de los 51 bebés tratados con Spinraza mostraron mejoras marginales en la función motora, en comparación con ninguna mejora en el grupo de placebo. Esto significa que el 59 por ciento de los pacientes tratados no mostró mejoría, señalan los autores. Ensayos adicionales completados después de la aprobación de la FDA han mostrado mejoras marginales similares en algunos pacientes tratados, dicen los autores.
Darrow y sus coautores también cuestionan la eficacia de Zolgensmas, en gran parte porque la aprobación de este tratamiento por parte de la FDA se basó en solo 15 pacientes en un ensayo abierto de Fase 1. Si bien los pacientes tratados mostraron mejoras, la mayoría no alcanzó los hitos motores de los bebés sanos.
Los autores también señalan posibles problemas de seguridad con los dos tratamientos, incluida la toxicidad y el riesgo de infección (debido a las inyecciones repetidas) en el en el caso de Spinraza, y enzimas hepáticas elevadas, lo que puede indicar inflamación o daño, en el caso de Zolgensma.
El artículo lo resume muy bien. . . las insuficiencias de los estudios que respaldaron la aprobación de los medicamentos, dice el investigador de políticas de salud James Chambers de la Universidad de Tufts, quien no participó en el estudio. Enfatiza que la FDA, no de manera inapropiada, aprobó estos productos basándose en evidencia que los pagadores de atención médica argumentarían que tal vez es insuficiente para probar realmente que el producto funciona. Pero, agrega, realizar ensayos clínicos a gran escala para cualquier enfermedad rara es complicado porque hay muy pocos pacientes.
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Las cámaras también señala que estas son terapias muy importantes y que, si bien las mejoras clínicas pueden parecer pequeñas, pueden ser enormes para un paciente que aún puede mantener algún tipo de calidad de vida. . . . Esos beneficios de salud marginales pueden cambiar la vida.
Para una enfermedad en la que antes un padre solo podía ver cómo su hijo se enfermaba y moría, [Zolgensma] es un gran avance, escribe Jerry Mendell del Nationwide Childrens Hospital en un correo electrónico a El científico. Mendell estudia los trastornos neuromusculares y formó parte del equipo que dirigió el ensayo original de Zolgensma. También reprende las preocupaciones de seguridad de Darrow y sus colegas, diciendo que Zolgensma es muy seguro. . . . La relación riesgo-beneficio ni siquiera se acerca a ser un problema. Con respecto al precio de Zolgensmas, escribe, el costo no es un factor cuando se trata de salvar vidas.
Para justificar el costo de Zolgensmas, un portavoz de Novartis Gene Therapies escribe en un correo electrónico a The Scientist , todos los datos disponibles demuestran que Zolgensma ofrece un beneficio transformador sin necesidad de terapia adicional. Las terapias génicas como Zolgensma tienen el potencial de reducir la carga financiera a largo plazo de los pacientes, las familias y los sistemas de atención médica en general al reemplazar las terapias repetidas de por vida con un solo tratamiento.
Y, en justificación de Spinrazas precio, un representante de Biogen escribe que los precios de nuestros medicamentos reflejan los avances únicos que aportan al tratamiento del paciente. . . . SPINRAZA es un importante avance terapéutico que puede cambiar el curso de la AME y ofrecer mejoras significativas en la vida de las personas afectadas por la enfermedad, además de reducir la carga sobre los sistemas de salud.
Pero, la promesa de reducción Las cargas sobre los sistemas de salud y la reducción de la necesidad de tratamiento adicional no están garantizadas, dice Dusetzina. En muchos casos, también tenemos estos medicamentos disponibles sin comprender los efectos a largo plazo. ¿Cuánto tiempo funcionarán? ¿Será necesario que el paciente vuelva a ser tratado en el futuro?
De hecho, algunos pacientes que recibieron tratamiento con Zolgensma comenzaron más tarde con Spinraza, según un informe del Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER), posiblemente porque su estado de salud comenzó a deteriorarse o porque no mejoró tanto como se deseaba.
Porque permitimos que los fabricantes fijen un precio [para un medicamento] que no está relacionado con la rentabilidad. . . nuestro sistema actual de pago de medicamentos no funciona, dice Marc Rodwin de la Universidad de Suffolk en Boston, quien estudia derecho y política de la salud y no participó en el informe.
El problema es en gran medida específico de los EE. explica. En otros países, los organismos reguladores como el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) en el Reino Unido y el Comité de Transparencia en Francia evalúan la rentabilidad de los tratamientos y negocian precios más razonables con las compañías farmacéuticas. Pero en EE. UU., mientras que ICER informa a las compañías de seguros sobre la rentabilidad de los medicamentos, no tiene poder regulatorio, explica Darrow. Para establecer un organismo administrativo con tal poder, se requeriría una reforma legislativa significativa, dice.
Los tratamientos para enfermedades raras, los llamados medicamentos huérfanos, siempre suelen ser costosos, porque con un número limitado de pacientes, los precios son bajos. sería poco rentable. Pero las primas del seguro de salud no pueden seguir aumentando para cubrir estos costos, dice Dusetzina. En algún momento tenemos que reconocer que estamos haciendo concesiones y decidir si podemos tomar mejores decisiones sobre cuánto pagar para asegurarnos de equilibrar la innovación y la asequibilidad.
JJ Darrow et al., Eficacia y costes de los fármacos para la atrofia muscular espinal, Sci Transl Med, 12:eaay9648, 2020.