Solo ciertos pacientes con dolor de cuello crónico necesitan procedimientos invasivos para tratarlo
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El uso de ablación por radiofrecuencia dirigido por calor de una corriente eléctrica para aliviar el dolor nervioso puede ser útil para tratar el dolor de cuello crónico, pero solo en pacientes que cumplan con criterios particulares, concluir las pautas de consenso basadas en evidencia, publicadas en línea en la revista Regional Anesthesia & Pain Medicine.
Y aunque es probable que la aplicación de bloqueos nerviosos sea mucho más útil para identificar a estos pacientes que las inyecciones de esteroides en las articulaciones, solo se requiere un bloqueo en lugar de los dos obligatorios, dice la guía, elaborada por un panel internacional de 22 expertos de 18 sociedades profesionales y organismos gubernamentales.
Si bien los bloques dobles pueden aumentar la tasa de éxito de la ablación por radiofrecuencia, la evidencia indica que la duplicación resultará en una proporción significativa de procedimientos innecesarios y costos más altos, la guía concluye.
El dolor de columna, que incluye el cuello y la zona lumbar, es la causa más común de discapacidad en América del Norte y en todo el mundo entre las personas de 25 a 64 años, y casi la mitad probablemente se verá afectada en algún momento de su vida. .
Las articulaciones facetarias cervicales, que permiten que el cuello y la espalda se inclinen hacia adelante, hacia atrás y giren, se consideran la fuente principal del dolor en alrededor del 40 % de los pacientes con dolor de cuello crónico y en más de la mitad de las personas con dolor de cuello después de una lesión por latigazo cervical.
El uso de procedimientos, como inyecciones en las articulaciones, bloqueos nerviosos y ablación por radiofrecuencia para aliviar el dolor de cuello crónico, se ha disparado en las últimas dos décadas. Pero su efectividad diagnóstica y terapéutica permanece en duda, mientras que cada uno conlleva un riesgo de complicaciones.
Tampoco está claro qué pacientes podrían beneficiarse más de cualquiera de estos procedimientos. Esto ha generado inconsistencias en la práctica clínica, preocupaciones sobre la seguridad del paciente y disputas con las aseguradoras médicas, particularmente en torno al uso de la ablación por radiofrecuencia, cuyo uso ha aumentado un 112 % durante la última década.
The American Society de Anestesia Regional y Medicina del Dolor y la Academia Estadounidense de Medicina del Dolor, por lo tanto, convocaron a un panel internacional de expertos para elaborar pautas de consenso basadas en la mejor evidencia disponible en un intento por estandarizar la práctica clínica, mejorar la seguridad del paciente y minimizar las pruebas y procedimientos innecesarios.
El grupo se basó en más de 400 publicaciones para abordar una variedad de temas pertinentes y polémicos. Estos incluían el papel de la historia clínica y el examen físico; hallazgos de imagen; tratamientos conservadores (no invasivos); detalles anatómicos; indicadores de diagnóstico; técnicas procesales; la necesidad de sedación; y medidas de seguridad.
También analizaron el valor de los signos clínicos y las imágenes para seleccionar pacientes para procedimientos particulares; el valor diagnóstico y pronóstico de los procedimientos; y varios aspectos de la ablación por radiofrecuencia, incluida la mejor manera de reducir los riesgos de complicaciones y las circunstancias en las que se debe repetir el procedimiento.
Las pautas concluyen que la ablación por radiofrecuencia puede ser útil para aliviar el dolor de cuello crónico, pero solo en pacientes que cumplen criterios particulares: aquellos cuyo dolor corresponde a las articulaciones en tratamiento; aquellos cuyos signos y síntomas no emanan de una raíz nerviosa; y aquellos que obtienen un alivio significativo del dolor con bloqueos nerviosos de diagnóstico realizados correctamente.
Uno de los temas más polémicos que abordan las pautas es la cantidad de bloqueos nerviosos de diagnóstico necesarios antes de la ablación por radiofrecuencia.
Muchas compañías de seguros ahora exigen bloques dobles, pero la evidencia indica que la duplicación resultará en una proporción significativa de procedimientos innecesarios y costos más altos. La justificación para realizar un solo bloque es mucho más fuerte para el cuello que para la zona lumbar. La evidencia es clara en este punto, según muestran las directrices.
Las pautas también concluyen que los criterios de selección más estrictos, como requerir un alivio casi total del dolor de los bloques de diagnóstico, podrían mejorar el nivel de alivio del dolor que se brinda a los pacientes individuales después de la ablación por radiofrecuencia.
Pero es probable que este umbral excluya a una proporción significativa de pacientes que se beneficiarían del procedimiento. Esto es importante, porque muchos de estos pacientes terminarían recibiendo cirugía o opioides, señalan las pautas.
De hecho, ninguno de los estudios revisados en las pautas respalda el uso de umbrales de alivio del dolor superiores al 50%. Las pautas internacionales utilizadas para diseñar ensayos clínicos de medicamentos y evaluar tratamientos invasivos como la estimulación de la médula espinal recomiendan grados de dolor aún más bajos para designar un tratamiento como exitoso.
Debido a que el dolor de cuello agudo a menudo se resuelve por sí solo, las pautas recomiendan 6 semanas de tratamiento conservador, como analgésicos no opioides y fisioterapia, antes de optar por bloqueos nerviosos, para minimizar los procedimientos invasivos innecesarios y los costos de atención médica asociados.
Y los médicos deben informar a los pacientes sobre los efectos secundarios comunes de la ablación por radiofrecuencia, que pueden incluir dolor, hormigueo/sensación de ardor, entumecimiento, mareos y pérdida del equilibrio/coordinación, con una duración de unos pocos días a unos pocos semanas después del procedimiento.
Los pacientes también deben saber que la ablación por radiofrecuencia no es necesariamente una cura, recomienda la guía: el alivio del dolor suele durar entre 6 y 14 meses.
Otra cuestión clave que abordan las directrices es la eficacia de repetir la ablación por radiofrecuencia en pacientes con latigazo cervical y dolor de cuello no relacionado con un traumatismo.
Si bien la mayoría de los pacientes en los que se repite el procedimiento obtienen alivio del dolor por un período adicional de entre 7 y 20 meses, los beneficios pueden disminuir durante varios años y el procedimiento no debe repetirse más de dos veces al día. año, recomiendan las pautas.
Otras recomendaciones clave incluyen:
- Usar solo esteroides solubles de acción corta cuando se inyectan en las articulaciones de la parte superior del cuello o después de la ablación por radiofrecuencia para prevenir el dolor de la inflamación de los nervios
- Utilizar agujas y electrodos más pequeños que los utilizados para la zona lumbar
- Utilizar la estimulación nerviosa y muscular para mejorar la eficacia y reducir el riesgo de complicaciones
- Tomar medidas para minimizar la interferencia con dispositivos eléctricos implantados, como marcapasos
«Estas pautas de múltiples sociedades se han desarrollado para servir como una hoja de ruta para mejorar los resultados, mejorar la seguridad y minimizar pruebas y procedimientos innecesarios. ”, concluyen los autores.
Añaden: “A diferencia de los estándares, ¿cuál de diez provienen de una autoridad intachable y definen los estándares de atención, nuestras recomendaciones no pretenden usurpar el juicio clínico o la medicina personalizada».
Dr. Steven Cohen, copresidente del Comité de Pautas y autor principal, comenta: «Es precisamente porque el dolor de cuello y los procedimientos de la columna cervical son tan comunes, y hay tan poca evidencia de alta calidad para guiar la atención, que se necesitan pautas de consenso. »
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Nueva técnica ‘aturde’ el dolor de artritis en el hombro y la cadera Más información: Pautas de práctica consensuadas sobre intervenciones para el dolor en las articulaciones de la columna cervical (faceta) de un grupo de trabajo internacional de múltiples especialidades, rapm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/rapm-2021-103031
Editorial: Consenso de facetas cervicales basado en evidencia: ¿acceso o resultado? rapm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/rapm-2021-103111