Estudio pronostica ventajas y desventajas para los pacientes negros al eliminar la raza de las calculadoras de función renal
Crédito: CC0 Dominio público
La raza no es biología. Como construcción social, la raza es un predictor poco fiable de la variación fisiológica y un marcador notoriamente poco fiable de las diferencias biológicas entre poblaciones.
Para reflejar esta creciente comprensión, los sistemas hospitalarios y las organizaciones médicas profesionales han comenzado a reconsiderar el uso de la raza en las calculadoras clínicas que estiman qué tan bien funcionan los riñones de una persona. De hecho, algunos sistemas hospitalarios ya han eliminado la raza de estas herramientas clínicas de uso común.
Pero aún no está claro qué podría significar este movimiento para los pacientes.
Ahora, un nuevo estudio de la Escuela de Medicina de Harvard pronostica los efectos de este cambio si se implementa a nivel nacional. Los resultados, publicados el 2 de diciembre en JAMA, sugieren que eliminar la raza de las pruebas de función renal podría tener tanto ventajas como desventajas para las personas negras con enfermedad renal.
El análisis representa el estudio más completo hasta la fecha para evaluar la impacto de eliminar la raza de las fórmulas de función renal. Su objetivo es ayudar a los médicos, organizaciones de atención médica y legisladores a comprender las implicaciones de tal decisión, asignar recursos, monitorear pacientes e individualizar la atención. Los hallazgos también deberían ayudar a los pacientes a comprender lo que el cambio puede significar para ellos y conducirlos a una mayor participación en su propio cuidado.
Los investigadores dicen que la forma actual de calcular la función renal ajustando la raza es defectuosa. Sin embargo, también advierten que cualquier cambio debe implementarse con pleno conocimiento de los posibles efectos.
«Los remanentes de la medicina basada en la raza hasta bien entrado el siglo XXI exponen un legado histórico de enfoques toscos para usar la identidad en la práctica clínica». práctica», aseguró el investigador principal del estudio, Arjun Manrai, profesor asistente de informática biomédica en el Instituto Blavatnik de la Facultad de Medicina de Harvard. «Debemos encontrar mejores formas de individualizar la atención y eliminar la raza de los algoritmos clínicos es un objetivo importante. Pero debemos asegurarnos de que, al hacerlo, no perjudiquemos sin darnos cuenta a las mismas personas que estamos tratando de proteger y cuidar».
Algunos de los beneficios anticipados de eliminar el ajuste por raza incluyen diagnósticos más tempranos, mejor acceso a especialistas renales y servicios especializados, y mejores opciones de atención. Las posibles desventajas incluyen restringir el acceso y la elegibilidad a medicamentos para problemas cardiovasculares, diabetes, control del dolor y cáncer o ajustes de dosis para estos medicamentos.
Los investigadores dicen que comprender el potencial tanto de beneficio como de daño es fundamental para garantizar que los pacientes negros no enfrentan más inequidad en salud de la que ya enfrentan.
«Los contextos sociales e históricos del uso de la raza en las pruebas de función renal son vitales para comprender las implicaciones clínicas de eliminar esta variable de la ecuación», dijo el primer autor del estudio, James Diao, estudiante de medicina de tercer año en la Facultad de Medicina de Harvard. «Nuestros hallazgos deben interpretarse a la luz de las disparidades significativas para los pacientes negros que resultan de la larga historia de racismo en la medicina, así como de los datos sobre la precisión de las ecuaciones de la función renal en grupos desfavorecidos».
Estimación de la función renal
La medición directa de la función renal de una persona es engorrosa, oportuna e ineficiente. Para sortear este obstáculo, los médicos usan una fórmula para obtener una puntuación numérica que estima qué tan bien están funcionando los riñones de una persona. La fórmula se basa en medir los niveles de creatinina en la sangre, un producto de desecho eliminado por los riñones, y luego conectar variables, incluida la edad, el sexo y la raza de una persona (negro versus blanco/otro). Los niveles más bajos de creatinina generalmente significan que los riñones están eliminando la creatinina más rápido de la sangre, lo que indica una mejor función renal.
¿Por qué ajustar la raza para empezar?
Hasta la década de 1990, el estándar La fórmula utilizada para estimar la función renal se derivó de la investigación en hombres blancos. Luego, en la década de 1990, los investigadores notaron que las personas negras tenían tasas de filtración renal más rápidas, incluso con los mismos niveles de creatinina que las personas blancas de la misma edad y sexo. Esto llevó a los científicos a pensar que los niveles de creatinina pueden ser naturalmente más altos en las personas de raza negra sin una función renal comprometida. Para evitar el sobrediagnóstico, se pensó, la fórmula del riñón necesitaba tener en cuenta la raza como una estimación más precisa de la función renal.
La solución que se les ocurrió a los científicos fue incluir un «ajuste» estadístico en la fórmula basada en en la raza autoidentificada o percibida de una persona.
No se entiende bien por qué las personas negras tienen niveles de creatinina comparativamente más altos. Un concepto erróneo popular postula que los niveles más altos de creatinina se deben a una mayor masa muscular entre las personas de raza negra, ya que el músculo libera más creatinina. Sin embargo, dice Manrai, la evidencia no respalda esta hipótesis, que puede servir para reforzar los estereotipos raciales.
«En general, la medicina necesita formas mejores y más precisas de medir las diferencias entre las poblaciones si se quieren identificar elementos de identidad». incorporarse a la atención», dijo Manrai, profesor asistente de pediatría y miembro de la facultad en el Programa de Informática de Salud Computacional en el Boston Children’s Hospital.
En su estudio, el equipo de la Facultad de Medicina de Harvard analizó 18 años de valor de los datos obtenidos de más de 9500 participantes negros en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, un programa de estudios diseñado para evaluar el estado de salud y nutrición de adultos y niños en los Estados Unidos.
Para estimar el número y proporción de adultos negros cuya atención cambiaría como resultado de eliminar el ajuste por raza de la fórmula actual, los investigadores volvieron a calcular la función renal de los participantes con y sin raza.
La ana lysis mostró que, si se implementa a nivel nacional, eliminar la raza como una variable de la fórmula podría resultar en casi un millón de nuevos diagnósticos de enfermedad renal crónica, aumentando la proporción de personas negras con enfermedad renal del 14,9 por ciento al 18,4 por ciento. También llevaría a 1,2 millones de personas negras con enfermedad renal a ser reclasificadas con una forma más avanzada de la afección.
Ventajas
Los nuevos diagnósticos y reclasificaciones a enfermedad renal más grave significa acceso más temprano a especialistas, atención especializada y tratamiento oportuno. Diagnosticar antes a alguien con enfermedad renal debería generar mejores opciones de atención, más derivaciones a especialistas renales, una cobertura de seguro más amplia y un mejor acceso a servicios especializados para la atención renal.
Eliminar la raza de la fórmula daría lugar a un millón nuevos diagnósticos entre personas negras y un aumento del 6.8 por ciento en el número de pacientes negros derivados a especialistas renales. También aumentaría la cantidad de pacientes elegibles para servicios especializados, como terapia de nutrición médica y educación sobre enfermedades renales, en un 9,5 % y un 61,3 %, respectivamente.
La reclasificación a enfermedades renales más graves también significaría un acceso más temprano a la lista de espera de trasplante de riñón. En total, esta reclasificación daría como resultado un aumento del 7,7 por ciento en el número de personas negras con enfermedad renal elegibles para un trasplante.
Desventajas
La mayor cantidad de personas con un diagnóstico clínico de enfermedad renal como resultado de la fórmula modificada significaría que más personas pueden recibir recomendaciones para ajustes de dosis o contraindicaciones para ciertos medicamentos que pueden interferir con la función renal o ser mal filtrados por los riñones. Estos incluyen medicamentos para enfermedades cardiovasculares e hipertensión, como bloqueadores beta e inhibidores de la ECA; metformina, un fármaco de primera línea para la diabetes tipo 2; medicamentos para la diabetes más nuevos conocidos como inhibidores de SGLT2; y ciertos medicamentos para el dolor, como los opioides y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno.
Si la estimación de la función renal de una persona cambia, el médico se preocuparía por administrar al paciente medicamentos que puedan erosionar aún más la función renal o desarrollar hasta niveles tóxicos en la sangre porque sus riñones no están filtrando lo suficientemente rápido para deshacerse de la droga. Pero en el caso de los medicamentos para el corazón y la diabetes que salvan vidas, el cálculo de riesgo-beneficio se complicaría: ¿debería un paciente con una función renal disminuida bajo la nueva fórmula continuar con la misma dosis de su medicamento para la diabetes?
La la fórmula modificada puede dar lugar a un aumento del 54 % en la cantidad de personas negras que reciben recomendaciones para reducir la dosis de los inhibidores de la ECA, medicamentos comúnmente utilizados para controlar la presión arterial alta, las enfermedades cardíacas y renales.
El análisis también estimó un aumento del 28 por ciento en la cantidad de personas negras que ya no calificarían para los medicamentos para la diabetes metformina e inhibidores SGLT2. Los mismos pacientes ya no calificarían para medicamentos para el corazón conocidos como bloqueadores beta, el fármaco contra el cáncer cisplatino o anticoagulantes como la warfarina.
Debido a que estas terapias podrían tener efectos secundarios en los riñones, aquellos reclasificados con medicamentos más avanzados la enfermedad renal se consideraría de alto riesgo de complicaciones por tales tratamientos.
Por lo tanto, los investigadores advierten que retirar a las personas de esos medicamentos o reducir las dosis de estos medicamentos posiblemente podría exacerbar las disparidades raciales existentes en accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y muertes cardiovasculares. Reducir la cantidad de personas con diabetes que reciben metformina o inhibidores de SGLT2, por ejemplo, también puede empeorar los resultados de la atención de la diabetes, que ya son dispares entre las personas negras, advierten los investigadores.
Lo que podría suceder en realidad, dijo Manrai, es que los médicos pueden decidir mantener a las personas, cuyos puntajes renales cambian, con sus medicamentos actuales, particularmente si los toleran bien y solo los controlan de manera más agresiva. La situación puede volverse más complicada cuando los pacientes que no tomaban estos medicamentos de repente los necesitan porque han desarrollado problemas cardíacos o diabetes. En este escenario, los médicos pueden dudar en recetar nuevos medicamentos que podrían interferir con la función renal.
Si bien el cambio de fórmula puede aumentar la cantidad de pacientes negros con enfermedad renal avanzada que califican para un trasplante de riñón hasta 14,000 si se implementa en todo el país, también puede hacer que muchas más personas negras no sean elegibles para donar riñones hasta 560,000 si se implementa en todo el país. Los investigadores advierten que una menor cantidad de donantes de riñón negros puede limitar aún más el acceso a riñones trasplantables para las personas negras con insuficiencia renal en etapa terminal que necesitan trasplantes que les salven la vida. Esto se debe a que la mayoría de los riñones donados provienen de familiares, dijeron los investigadores. Los riñones de los miembros de la familia tienden a ser más adecuados para el trasplante en función de la coincidencia de marcadores inmunitarios que predicen la compatibilidad de los órganos.
El camino a seguir
Los hallazgos subrayan la necesidad urgente de mejores y más formas precisas de medir las diferencias genéticas entre individuos que van más allá de la raza, una construcción muy poco confiable, dijo el equipo de investigación.
Las calculadoras actuales de la función renal deben refinarse, dijeron los investigadores, eliminando la raza mientras se al mismo tiempo, garantizar que no se pasen por alto diferencias importantes relacionadas con la función renal en diferentes poblaciones. Este refinamiento podría lograrse incorporando biomarcadores nuevos y más confiables que capturen tales variaciones. Dichos biomarcadores se encuentran actualmente bajo investigación activa y aún no están listos para un uso clínico generalizado, dijeron los investigadores.
Mientras tanto, los médicos deben garantizar la transparencia con los pacientes siempre que apliquen la raza en cualquiera de sus decisiones de diagnóstico o tratamiento. , dijeron los investigadores.
Esto es particularmente importante porque los pacientes evaluados en diferentes entornos pueden terminar con dos estimaciones diferentes de la función renal, una discrepancia que también confundirá a los médicos que tratan a estos pacientes.
«Es fundamental tener un diálogo transparente y abierto entre el médico y el paciente sobre qué aspectos de la identidad se utilizan para guiar su atención, y esto es mucho más amplio que la función renal», dijo Manrai.
Los formuladores de políticas y los administradores de hospitales podrían usar los hallazgos del análisis para ayudar a determinar cómo optimizar la asignación de recursos para la atención y la planificación de los pacientes.
«Los hospitales están lidiando con este problema en este momento, y hay s un conjunto complejo de compensaciones en cualquier escenario. Independientemente de la alternativa que elijan, es importante ser conscientes de los posibles efectos posteriores», dijo Diao. «Si los proveedores saben qué cambios pueden ocurrir y cómo pueden afectar a sus poblaciones de pacientes, pueden planificar y asignar recursos en consecuencia».
Explore más
Un estudio revela la influencia de la corrección racial en el cuidado de la enfermedad renal strong>: El estudio pronostica ventajas y desventajas para los pacientes negros de eliminar la raza de las calculadoras de función renal (2 de diciembre de 2020) consultado el 30 de agosto de 2022 en https://medicalxpress.com/news/2020-12-advantages-disadvantages-black-patients -kidney.html Este documento está sujeto a derechos de autor. Además de cualquier trato justo con fines de estudio o investigación privados, ninguna parte puede reproducirse sin el permiso por escrito. El contenido se proporciona únicamente con fines informativos.