Eliminación de una barrera para el tratamiento del trastorno por uso de opioides
Crédito: CC0 Dominio público
El 14 de enero de 2021, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) envió un aviso al Registro Federal de que emitiría pautas de práctica que eximen a los médicos del requisito de solicitar una exención para recetar buprenorfina para tratar el trastorno por uso de opioides (OUD) en hasta 30 pacientes a la vez. Esta exención ha sido suspendida por la administración de Biden y puede requerir cambios legislativos para implementarse. Una exención a la exención X tiene el potencial de ayudar a revertir la morbilidad y la mortalidad asociadas con la epidemia de sobredosis de opioides, aunque sin los cambios y la atención que la acompañan, no será suficiente.
La combinación de la pandemia de COVID-19 y la epidemia de sobredosis de opioides alimentada por opioides sintéticos de alta potencia ha provocado un aumento de las sobredosis. Sin embargo, el liderazgo nacional y estatal, las escuelas de profesiones de la salud y los sistemas de atención médica en los EE. UU. no han respondido lo suficiente. Más de 83,000 muertes por sobredosis de drogas ocurrieron en los EE. UU. en un período de 1 año que finalizó en junio de 2020, la mayor cantidad de muertes por sobredosis jamás registrada en un período de 12 meses y un aumento de más del 21% en comparación con el año anterior. 2 A nivel nacional, el 67 % de las muertes por sobredosis de opioides involucraron fentanilo en 2018 y las sobredosis de drogas aumentaron más entre las personas negras no hispanas. A pesar de estas pérdidas devastadoras, el acceso a la atención basada en la evidencia para prevenir la sobredosis de opioides y tratar el OUD sigue estando altamente regulado, restringido y muy limitado, en particular entre las personas negras con OUD y en las comunidades rurales. Se estima que solo el 18 % de las personas con OUD en los EE. UU. reciben medicamentos altamente efectivos, como buprenorfina o metadona, para tratar el OUD.3 Para muchos, la pandemia de COVID-19 ha limitado aún más el acceso a medicamentos para el OUD (MOUD).
A diferencia de otras condiciones médicas, el tratamiento de OUD tiene restricciones sustanciales y únicas impuestas por las leyes federales y estatales de EE. UU. Tales restricciones no facilitan el acceso a la atención; por el contrario, lo impiden. La metadona para OUD debe ser administrada o dispensada por un programa de tratamiento de opioides acreditado, registrado y certificado. La Ley de Tratamiento de la Adicción a las Drogas de 2000 (DATA 2000) requiere que los prescriptores de buprenorfina soliciten una exención (es decir, una exención X) para recetar una vez que se hayan cumplido ciertos requisitos educativos y de práctica. Sin embargo, esta restricción ha dejado de ser útil.
Aunque la capacitación adecuada es esencial para atender cualquier enfermedad, la ley federal no requiere dicha capacitación o registro para recetar otras enfermedades (y más específicamente, no para recetar opioides). para otras indicaciones como el dolor). Sin embargo, las escuelas de profesiones de la salud tienen el mandato de entidades como la Asociación de Colegios Médicos Estadounidenses (AAMC) y el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME) para brindar capacitación para tratar la mayoría de las otras enfermedades. A partir de 2018, solo 1 de 191 escuelas de medicina brindó capacitación a sus estudiantes que fue suficiente para cumplir con el requisito de capacitación de DATA 2000. Además, ni la AAMC ni la ACGME requieren competencia en la evaluación y el tratamiento de OUD en la educación médica. En conjunto, la ausencia de escuelas de profesiones de la salud y educación de posgrado; restricciones de prescripción; estigma y desinformación entre pacientes, familias y profesionales de la salud; estructuras y sistemas de pago arcaicos que enfatizan los modelos de atención aguda sobre el tratamiento a largo plazo; atención en gran medida separada y descoordinada del resto de la atención de la salud; y la falta de apoyo para las necesidades psicosociales de los pacientes han impedido la gran expansión del tratamiento MOUD que se requiere para satisfacer la necesidad.
En un esfuerzo por abordar la gran necesidad de acceso al tratamiento MOUD en los EE. UU., el HHS exención cambios propuestos de la siguiente manera. Los médicos deberán colocar una «X» en la receta, tener en cuenta que la receta es para tratar la OUD, mantener registros separados para dichos pacientes, prescribir a pacientes en el estado en el que ejercen y limitar la prescripción a no más de 30 pacientes en una vez.1 Los médicos que deseen tratar a más de 30 personas con OUD deberán buscar capacitación adicional a través del mecanismo DATA 2000 actual de 8 horas. En particular, estas pautas no se aplican a la gran fuerza laboral de médicos de práctica avanzada que siguen obligados a completar 24 horas de capacitación para recetar buprenorfina.
Relajar las restricciones sobre la prescripción médica tiene el potencial de ampliar el acceso al tratamiento y reducir las muertes por sobredosis de opioides como lo ha hecho en otros países. Por ejemplo, en Francia, la buprenorfina estuvo disponible en 1995 y aproximadamente el 3% de los pacientes con OUD fueron tratados ese año con MOUD; en 2006, el 67% de las 180 000 personas con OUD fueron tratadas con metadona (n= 26 000) o buprenorfina (n= 95 000) en un entorno con regulaciones MOUD relajadas. Las tasas de prescripción continúan siendo altas, aunque con el tiempo, el inicio de la prescripción se ha desplazado un poco de la atención primaria a los centros especializados de tratamiento de adicciones. Si bien hay algunas historias de advertencia sobre la rápida expansión de la prescripción de buprenorfina en Francia, como la dosificación subterapéutica de buprenorfina, se ha estimado que un aumento similar en la prescripción en los EE. solo en 2018 si se usó de manera adecuada, la adherencia fue alta y se trataron las mismas condiciones en EE. UU. que en Francia.
La inacción no es una opción cuando el 40 % de los condados de EE. UU. no tienen un único prescriptor de MOUD. Las pautas propuestas por el HHS para 2021 representaron un progreso hacia la expansión de MOUD; sin embargo, estaban lejos de ser suficientes para abordar la crisis de sobredosis de opioides. EE. UU. necesita normalizar el tratamiento del OUD entre los profesionales de la salud y las personas con OUD. Se debe alentar e incentivar a los profesionales de la salud en ejercicio para que prescriban y obtengan la capacitación o el apoyo necesarios. La educación sobre identificación, evaluación y tratamiento de OUD debe integrarse en todas las escuelas de profesiones de atención médica y debe implementarse en todos los sistemas de atención médica. También es importante enfatizar que el manejo médico del OUD es efectivo, que la buprenorfina sola en dosis terapéuticas puede mejorar los resultados y prevenir la sobredosis, y que la desintoxicación por sí sola es insuficiente para prevenir la sobredosis y tratar el OUD.
Prescripción de buprenorfina por los profesionales de la salud capacitados pueden promover una atención de alta calidad y la nueva exención podría aumentar esa prescripción. Sin embargo, será necesario hacer mucho más. Estos pasos adicionales incluyen la eliminación de los límites en la cantidad de pacientes que podrían ser tratados por médicos individuales. Una estimación sugiere que al eliminar los límites de pacientes, los EE. UU. podrían potencialmente tratar a casi 800,000 personas adicionales con OUD. Otras acciones necesarias incluyen permitir la prescripción por parte de médicos de práctica avanzada; abogar por los esfuerzos de capacitación en adicciones en las escuelas de profesiones de la salud, programas de posgrado y como parte de la educación continua para compensar la capacitación previamente ausente; permitir el tratamiento con metadona en el consultorio para garantizar la expansión a todos los tipos de MOUD; hacer cumplir la paridad de beneficios y cobertura de seguro para el tratamiento; y abordar el estigma de la adicción y el tratamiento de la adicción. Los efectos de los cambios regulatorios deben estudiarse después de la implementación.
Recomendaciones para ayudar a garantizar el acceso a tratamientos con medicamentos de alta calidad para el trastorno por uso de opioides (OUD)
Aprobar legislación federal para garantizar cambios duraderos a escala nacional
Eliminar los límites de pacientes con buprenorfina y las auditorías de la Administración de Control de Drogas que desalientan la prescripción; incluir a los prescriptores clínicos de práctica avanzada en cualquier cambio legislativo; y eliminar las restricciones a la prescripción y dispensación de metadona fuera de los programas de tratamiento de opiáceos
Mejorar y brindar capacitación para los prescriptores y los equipos de profesionales de la salud en todos los niveles
Incentivar la capacitación y compensar el tiempo de capacitación de los médicos; proporcionar un menú de opciones de capacitación adecuadas a las necesidades del médico; integrar una capacitación sustancial en las escuelas de profesiones de la salud específicas de la especialidad, los programas de posgrado, la educación continua y el mantenimiento de la certificación; incluir las perspectivas de los pacientes en todo el entrenamiento; y proporcionar aprendizaje experiencial, como modelos de aprendizaje (p. ej., con mentores), en la práctica
Ampliar el acceso a todas las formas de tratamiento de OUD que han demostrado tener eficacia
Aumentar el acceso a estrategias que reducen consecuencias del consumo de drogas («reducción de daños»); aumentar el acceso al tratamiento con metadona (p. ej., a través de médicos de atención primaria y farmacias); y aumentar el acceso a todas las opciones de tratamiento (más allá de los programas de tratamiento especializado), incluidos los medicamentos
Abordar el estigma e incluir a los pacientes que reciben medicamentos para OUD (MOUD) en campañas educativas
Hacer cumplir la paridad (paridad de salud mental y Addiction Equity Act) para garantizar la cobertura y el reembolso equitativos de los tratamientos de adicción y salud conductual
Asegurar el acceso equitativo a MOUD en todos los entornos de tratamiento
Estudiar los efectos de los cambios regulatorios después de la implementación
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El tratamiento integral para OUD, incluidos los servicios médicos, psiquiátricos y sociales, puede y debe ser proporcionado por médicos experimentados y debe ampliarse, pero MOUD necesita urgentemente ser más accesible. La exención propuesta por el HHS ofrecería un progreso hacia el logro de ese objetivo a pesar de que, tal como está escrito, no era una panacea. Mejorar el acceso y garantizar una atención de alta calidad para las personas con OUD para mantener reducciones duraderas en las muertes por sobredosis de opioides requerirá la implementación de estas pautas y estrategias adicionales, muchas de las cuales se han sugerido durante décadas. A medida que la nueva administración considera cómo avanzar, la promulgación de una versión mejorada de estas pautas y cambios legislativos duraderos para garantizar el acceso a MOUD de alta calidad ofrece la posibilidad de abordar de manera significativa la crisis de sobredosis.
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El acceso limitado a la buprenorfina restringe a los médicos residentes que tratan a los consumidores de opioides. Más información: Melissa B. Weimer et al, Removing One Barrier to Opioid Use Disorder Treatment, JAMA (2021). DOI: 10.1001/jama.2021.0958 Información de la revista: Journal of the American Medical Association
Proporcionado por la Universidad de Yale Cita: Eliminación de una barrera para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides (2021 , 25 de febrero) recuperado el 30 de agosto de 2022 de https://medicalxpress.com/news/2021-02-barrier-opioid-disorder-treatment.html Este documento está sujeto a derechos de autor. Aparte de cualquier trato justo con fines de estudio o investigación privados, ninguna parte puede reproducirse sin el permiso por escrito. El contenido se proporciona únicamente con fines informativos.