COVID-19 debe ser tratado como una enfermedad trombótica, argumenta neumólogo brasileño
Tomografía de tórax que muestra cambios pulmonares observados en pacientes con COVID19. Crédito: Elnara Negri
La hipótesis de que los trastornos de la coagulación de la sangre pueden explicar algunos de los peores síntomas de la COVID-19, incluida la insuficiencia respiratoria y la fibrosis pulmonar, fue sugerida a mediados de abril por investigadores en Brasil afiliados a la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. School (FM-USP) a través de artículo aceptado para publicación en la Revista de Trombosis.
Una de las primeras científicas en informar sobre la «naturaleza trombótica» de la enfermedad causada por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) fue Elnara Negri, investigadora y neumóloga del Hospital das Clnicas, el complejo hospitalario dirigido por FM- la USP, la más grande de América Latina, y el Hospital Srio-Libans, un importante hospital privado también en la ciudad de São Paulo.
«Alrededor del 25 de marzo, estábamos tratando a un paciente cuya respiración se estaba deteriorando rápidamente», dijo Negri a Agncia FAPESP. «Cuando la intubaron, observé que sus pulmones eran fáciles de ventilar. No estaban endurecidos ni rígidos, como cabría esperar en alguien con dificultad respiratoria aguda. Poco después, noté que la paciente tenía un dedo del pie isquémico».
La última condición se ha denominado COVID-toe y puede afectar los diez dedos de los pies. Es causada por la obstrucción de los pequeños vasos sanguíneos que hacen circular la sangre en los pies. Negri observó un fenómeno similar hace muchos años en pacientes que se sometieron a una cirugía a corazón abierto con circulación extracorpórea.
«En los viejos tiempos, se usaba un dispositivo para bombear oxígeno a la sangre y se formaban coágulos dentro de la sangre. Ya había visto la afección antes y sabía cómo tratarla», dijo.
Negri le recetó heparina, uno de los anticoagulantes más utilizados en todo el mundo. En menos de 18 horas, la saturación de oxígeno de la paciente mejoró y su dedo del pie rojo enojado recuperó un saludable color rosado. El mismo efecto se logró con otros pacientes tratados en Srio-Libans. «Desde ese día, hemos tratado a aproximadamente 80 pacientes con COVID-19 y, hasta el momento, ninguno de ellos ha muerto. Cuatro se encuentran actualmente en la UCI [unidad de cuidados intensivos]. El resto está en sala o ha sido dado de alta». dijo Negri.
La mayoría de los estudios muestran que los pacientes graves con COVID-19 requieren un promedio de 28 días de ventilación mecánica, mientras que los tratados con heparina generalmente mejoran después de diez a 14 días de cuidados intensivos.
Un artículo de Negri y colegas que describe su experiencia clínica con los primeros 27 pacientes que fueron tratados con el protocolo desarrollado en Srio-Libans está disponible en medRxiv como una versión preliminar (aún no revisada por pares).
Evidencia patológica
Poco después de la primera administración exitosa de heparina, Negri compartió el hallazgo con sus colegas Marisa Dolhnikoff y Paulo Saldiva, patólogos de la FM-USP que coordinan las autopsias de pacientes que mueren por COVID-19 en el Hospital das Clnicas.
Usando una técnica mínimamente invasiva develo Durante un proyecto apoyado por la FAPESP, los patólogos observaron sangrado focal asociado con minicoágulos (microtrombos) en los pequeños vasos sanguíneos de los pulmones debido a la acumulación de plaquetas.
Negri, Dolhnikoff, Saldiva y colegas escribieron recientemente al editor del Journal of Thrombosis and Haemostasis, describiendo sus hallazgos. Titulado «Evidencia patológica de fenómenos trombóticos pulmonares en COVID-19 grave», este es el primer artículo en la literatura científica que informa sobre este tema. Completamente revisado por pares y aceptado para su publicación en la revista, el estudio podría revolucionar potencialmente el tratamiento de la enfermedad.
Cambio de paradigma
El SARS-CoV-2 no fue el primer coronavirus (CoV ) para causar una crisis de salud pública. El brote mundial de síndrome respiratorio agudo severo (SARS) de 2002-04 causó casi 800 muertes, y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) ha matado a 850 personas desde 2012. Ambas son enfermedades por coronavirus. Ninguno de los dos ha llegado a Brasil hasta ahora.
«Los pacientes con SARS o MERS desarrollan una fuerte reacción inflamatoria en los pulmones, y esto puede conducir a una condición conocida como dificultad respiratoria aguda», dijo Negri. «Los alvéolos pulmonares, los diminutos sacos en los que se intercambia el dióxido de carbono por oxígeno, se llenan de células muertas, pus y otras sustancias inflamatorias, endureciendo el tejido pulmonar y perjudicando la oxigenación del organismo».
COVID -19 es diferente, al menos inicialmente, agregó Negri. El SARS-CoV-2 no provoca una inflamación grave de los pulmones pero sí provoca una descamación del tejido epitelial alveolar.
«Las células epiteliales mueren tras infectarse, caen en la luz alveolar y dejan expuesta la membrana basal». ,» ella dijo. «El sistema de defensa del organismo piensa que la región está en carne viva o ulcerada y asume que existe el riesgo de hemorragia, lo que desencadena una tormenta de interleucinas [proteínas que actúan como señales inmunitarias] y lo que llamamos una ‘cascada de coagulación’. Las plaquetas comienzan a agruparse para formar coágulos y ‘tapar la fuga'».
Los coágulos bloquean los pequeños vasos sanguíneos del pulmón y causan microinfartos (muerte celular o necrosis tisular). Las regiones de tejido que mueren debido a la falta de suministro de sangre son reemplazadas por tejido cicatricial en un proceso llamado fibrosis. Además, los microtrombos en la interfaz alveolar-vaso sanguíneo impiden el paso de oxígeno a las arterias más pequeñas.
«Esto explica por qué los pacientes con COVID-19 pueden no tener dificultad para respirar a pesar de que su saturación de oxígeno es baja. Muchos vienen al hospital caminan y hablan y muy pronto tienen que ser intubados», dijo Negri.
Si la coagulación intravascular no se trata rápidamente, los microinfartos y la fibrosis tienden a diseminarse por los pulmones. Las bacterias y hongos oportunistas pueden infectar el tejido dañado y causar neumonía, ya que el SARS-CoV-2 conduce a una disminución en la cantidad de células inmunitarias (linfopenia). El paciente puede desarrollar dificultad respiratoria aguda al final de este proceso.
La heparina ayuda a evitar este resultado a través de dos mecanismos. Negri descubrió que el fármaco disuelve los microtrombos que impiden que el oxígeno fluya desde los alvéolos hacia los vasos sanguíneos pulmonares y contribuye a la regeneración del endotelio vascular, la capa de células epiteliales que reviste el interior de los vasos sanguíneos.
«El endotelio dañado es como un camino lleno de baches. Obstaculiza el flujo de sangre y conduce a una mayor coagulación. Esto crea un efecto de bola de nieve», dijo Negri.
Un tercer posible mecanismo de acción de la heparina fue descrito por un estudio realizado recientemente en la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP) con el apoyo de la FAPESP. Los experimentos in vitro de la científica biomédica Helena Bonciani Nader y sus colegas demostraron que la heparina reduce en un 70 % la invasión celular por el SARS-CoV-2 (más información en: agencia.fapesp.br/33200).
«Puede haber un efecto antiviral, que debe investigarse con mayor profundidad. Como me gusta decir, estamos cambiando neumáticos sin detener el auto», dijo Negri.
Sin embargo, en opinión de Negri , es posible que se hayan perdido muchas vidas porque los pacientes diagnosticados con COVID-19 fueron tratados desde el principio como casos de síndrome respiratorio agudo y colocados en camas de UCI con niveles más bajos de hidratación y ventilación mecánica más intensa. «Estos dos enfoques empeoran la condición trombótica. Necesitamos cambiar el paradigma del tratamiento», dijo.
A Negri le gustaría que se administre heparina tan pronto como el nivel de saturación de oxígeno caiga por debajo del 93 %, lo que puede suceder. entre el séptimo y el décimo día después del inicio de los síntomas gripales y pueden ser detectados por un médico en una clínica privada o pública.
«No tiene sentido comprar el medicamento en una farmacia y tragar una pastilla, —advirtió ella. «Eso no tendrá ningún efecto terapéutico y podría causar sangrado. Debe inyectarse y un médico debe calcular la dosis correcta».
Debe enfatizarse que la heparina tiene efectos significativos en varios procesos fisiológicos, y si el medicamento se administra sin supervisión médica, puede poner en peligro la vida del paciente. La automedicación y no tener en cuenta los efectos secundarios son especialmente peligrosos en el caso del tratamiento de la COVID-19.
Evidencia definitiva
Se necesitará un ensayo clínico aleatorizado para demostrar la eficacia terapéutica de la heparina en pacientes con COVID-19. Esto significa que debe haber dos grupos elegidos al azar con características similares, de los cuales solo uno recibe el medicamento. Los resultados de este grupo luego se comparan con los resultados del grupo que no recibió el medicamento.
Los investigadores de la FM-USP planean comenzar este proyecto en breve, en asociación con colegas de la Universidad de Toronto (Canadá) y la Universidad de Ámsterdam (Países Bajos). Solo esperan la aprobación del Comité de Ética del Hospital das Clnicas y del Comité Nacional de Ética en Investigación (CONEP) de Brasil.
«El ensayo consistirá en administrar heparina a los pacientes que acuden a la consulta externa con baja saturación de oxígeno niveles y ver si el tratamiento con el anticoagulante puede evitar la necesidad de ventilación mecánica», dijo Negri.
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Siga las últimas noticias sobre el brote de coronavirus (COVID-19) Más información: Marisa Dolhnikoff et al, Evidencia patológica de fenómenos trombóticos pulmonares en casos graves de COVID-19, Revista de Trombosis y Hemostasia (2020). DOI: 10.1111/JTH.14844 Proporcionado por FAPESP Cita: COVID-19 debe ser tratado como una enfermedad trombótica, argumenta neumólogo brasileño (27 de mayo de 2020) recuperado el 31 de agosto de 2022 de https://medicalxpress. com/news/2020-05-covid-thrombotic-disease-brazilian-pulmonologist.html Este documento está sujeto a derechos de autor. Aparte de cualquier trato justo con fines de estudio o investigación privados, ninguna parte puede reproducirse sin el permiso por escrito. El contenido se proporciona únicamente con fines informativos.