Actualizaciones en la puntuación de pronóstico de herida de bala craneal de Baylor
Tasas de mortalidad y buen resultado funcional (puntuación de la escala de resultados de Glasgow de 4 o 5), segmentada por puntuación de Baylor. De Yengo-Kahn et al. Crédito: 2021 AANS.
En 2014, el Journal of Neurosurgery publicó un artículo de un grupo de investigadores del Baylor College of Medicine en Houston, quienes desarrollaron un sistema de puntuación de pronóstico para usar en pacientes que acuden al departamento de emergencias con una herida de bala en la cabeza ( GSWH).
Hoy, publicamos dos artículos de un grupo de investigadores del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt que amplían nuestra comprensión del sistema de puntuación GSWH de Baylor y su aplicación, validándolo externamente en un grupo diferente de pacientes que se presentaron durante un período de tiempo más reciente en qué mejores técnicas de manejo agudo están disponibles.
Antecedentes
El sistema de puntaje de pronóstico de Baylor es una herramienta que se usa cuando un paciente con un GSWH se presenta en el departamento de emergencias para predecir la supervivencia en el hospital y resultados seis meses después de la lesión. Las puntuaciones de Baylor se determinan utilizando las siguientes variables: la edad del paciente, el estado neurológico (según la respuesta pupilar del paciente y la puntuación de la escala de coma de Glasgow en el momento del ingreso en el hospital) y la trayectoria de la bala dentro del cerebro.
Los puntajes de Baylor varían de 0 a 5. Se asigna un punto a cada edad mayor de 35 años, un puntaje de la escala de coma de Glasgow de 3 o 4 y pupilas no reactivas bilaterales. Se agregan dos puntos si la trayectoria de la bala atravesó la fosa posterior o involucró ambos hemisferios del cerebro. Los pacientes que en el momento del ingreso al hospital se determina que tienen una puntuación de Baylor de 0 tienen más probabilidades de tener un buen resultado funcional (determinado como una puntuación de la escala de resultados de Glasgow de 4 o 5) seis meses después de la lesión; es poco probable que los pacientes con una puntuación de Baylor de 5 sobrevivan a su estadía en el hospital.
El artículo inicial sobre el sistema de puntuación de Baylor involucró a 199 pacientes en Houston que fueron tratados por una GSWH con penetración de la duramadre entre 1990 y 2008. Aunque el sistema fue validado internamente en ese momento, desde entonces no se ha publicado ninguna validación externa en un grupo separado de pacientes.
Estudios actuales
En el primero de los nuevos artículos, «El valor de la simplicidad: validación externa de la puntuación de pronóstico de herida de bala craneal de Baylor», Aaron M. Yengo-Kahn, MD, y sus colegas buscaron la validación externa de las puntuaciones de Baylor mediante la revisión de los casos de todos los pacientes que habían sido admitidos en la Universidad de Vanderbilt Medical Center para un GSWH con penetración dural entre el 1 de enero de 2009 y el 30 de junio de 2019. Este grupo de 297 pacientes era «institucional, geográfica y temporalmente distinto de la cohorte de 1990-2008 tratada en el Hospital General Ben Taub, que se utilizó a d desarrollar la puntuación de Baylor».
Los autores señalan que se lograron muchas mejoras en el manejo del trauma agudo entre el grupo anterior de pacientes de Baylor y el grupo actual de Vanderbilt. Sin embargo, plantearon la hipótesis de que el sistema de puntuación de Baylor todavía podría predecir con precisión la supervivencia en el hospital y el resultado funcional seis meses después.
Las variables revisadas en los casos de Vanderbilt incluyeron los signos vitales de los pacientes, las respuestas de las pupilas y la escala de coma de Glasgow. puntuaciones en el momento del ingreso hospitalario; datos demográficos, historiales médicos e informes de laboratorio y de neuroimagen de los pacientes; así como la intención de lesión (accidente, suicidio, etc.).
Los puntajes de Baylor de los pacientes se calcularon utilizando el método descrito anteriormente. La capacidad de la puntuación de Baylor para predecir la mortalidad y el resultado funcional se evaluó determinando la curva característica operativa del receptor y el área bajo la curva (AUC).
De los 297 pacientes del grupo de Vanderbilt, 205 pacientes ( el 69 %) murió y 69 pacientes (23 %) lograron un buen resultado funcional.
R: La predicción de mortalidad de la puntuación de Baylor entre los supervivientes de la fase aguda, ilustrada por una curva ROC con AUC y una curva de calibración con IC del 95 %. B: la predicción de la puntuación de Baylor de un buen resultado funcional, definida como una puntuación de la escala de resultados de Glasgow de 4 o 5 en la última visita de seguimiento, entre los supervivientes de la fase aguda, ilustrada por una curva ROC con AUC y una curva de calibración con IC del 95 % . Lowess = suavizado de diagrama de dispersión ponderado localmente. De Kelly et al. Crédito: 2021 AANS.
Entre la población de Vanderbilt, los autores afirman: «En general, la puntuación de Baylor mostró una discriminación excelente de la mortalidad (AUC = 0,88) y un buen resultado funcional (AUC = 0,90)», a pesar de que las puntuaciones de Baylor 3-5 se subestimaron en -la mortalidad hospitalaria y las puntuaciones de 0, 1 y 2 subestimaron un buen resultado funcional a los seis meses.
Los autores analizan otras herramientas de pronóstico de GSWH, pero son más complejas y es posible que no cubran tanto la supervivencia como la funcionalidad a largo plazo. estado. En un entorno clínico, una herramienta simple como la puntuación de Baylor, que se basa en solo cuatro variables y es capaz de predecir la supervivencia y el resultado funcional, es enormemente útil.
Dr. Yengo-Kahn dijo: «La belleza de la puntuación de Baylor es la facilidad con la que se puede aplicar. Con frecuencia, los cirujanos neurológicos y de trauma se enfrentan a decisiones difíciles sobre cómo transmitir la gravedad de los pronósticos de estos pacientes al principio del curso hospitalario. Hay siempre la esperanza, especialmente, antes de que se valide la puntuación, de que un paciente nos sorprenda al «superar» su pronóstico basado en imágenes y exámenes, pero esto puede ser improductivo. Esta «falsa esperanza» puede tener el costo de una reducción sustancial cantidad de recursos y en detrimento del paciente (vida prolongada en un estado indeseable) y de la familia (testigo de continua hospitalización, procedimientos, etc.), sin una posibilidad razonable de supervivencia.Ahora que se ha validado el puntaje de Baylor, puede servir como base para las discusiones familiares y garantizar que todos los equipos de tratamiento tengan una comprensión clara y objetiva del pronóstico de un paciente cuando consideren tratamientos adicionales».
El segundo documento, «Incorporar co nditional survival into prognostication for gunshot to the head», por Patrick D. Kelly, MD, MSCI y colegas, examina datos de la misma población de pacientes, pero en lugar de aplicar la puntuación de Baylor en el momento de la admisión, los autores la aplicaron 48 horas más tarde, en pacientes que habían sobrevivido a «la fase aguda» del tratamiento. En ese momento, 129 de los 297 pacientes estaban vivos.
Los autores afirman que «la supervivencia condicional se define como la probabilidad de supervivencia en función de la cantidad de tiempo que un paciente ya ha sobrevivido. Este concepto se usa a menudo para explicar cómo evolucionan los factores pronósticos con el tiempo».
Cuarenta y dos (33 %) de los 129 pacientes que sobrevivieron las primeras 48 horas de hospitalización murieron más tarde a causa de sus lesiones; la tasa de mortalidad en este subgrupo fue menos de la mitad que en toda la población de pacientes. Sesenta y dos pacientes (48%) en el subgrupo lograron buenos resultados funcionales; esta tasa de buenos resultados fue más del doble que en toda la población de pacientes.
El punto de tiempo de 48 horas marcó un «cambio significativo en la supervivencia condicional y el resultado funcional»; los pacientes en el estudio que sobrevivieron más allá de ese tiempo tenían una gravedad significativamente menor de la lesión y una tasa más alta de intervenciones neuroquirúrgicas. Desafortunadamente, los 18 a 25 días de hospitalización marcaron otro cambio en los pacientes con GSWH hacia peores tasas de buen resultado funcional.
Según los hallazgos, «entre los sobrevivientes de la fase aguda, la puntuación de Baylor predijo con precisión la mortalidad con un AUC de 0,7749… y buen resultado funcional con un AUC de 0,8146». No obstante, las puntuaciones de Baylor sobreestimaron las tasas reales de mortalidad y subestimaron las tasas reales de buen resultado funcional entre los supervivientes de la fase aguda en este estudio.
Los autores creen que el sistema de puntuación de Baylor puede ser una herramienta valiosa para evaluar Pacientes GSWH en el punto de tiempo de 48 horas, teniendo en cuenta la propensión de las puntuaciones a sobreestimar la mortalidad y subestimar el buen resultado funcional. Los autores señalan la importancia de reevaluar el pronóstico en pacientes que aún viven en el punto de 48 horas, porque las puntuaciones de pronóstico basadas en la llegada al departamento de emergencias pueden no ser tan precisas en ese grupo.
Sr. . Pious D. Patel dijo: «Los puntajes de pronóstico tradicionales son excelentes para estimar el resultado en un solo punto en el tiempo. El puntaje de Baylor, por ejemplo, hace esto en el punto de llegada al departamento de emergencias. Esto puede ser invaluable el primer día, al asesorar a los miembros de la familia sobre las posibilidades de una recuperación significativa de su ser querido. Pero, ¿qué podemos decirle a la familia el día 2, el día 3 o el día 10 de la estadía en el hospital? Este estudio es un paso adelante para responder a esta pregunta al mostrar que los pacientes con GSWH «Los resultados esperados cambian con la supervivencia continua en el hospital. Por lo tanto, es importante seguir reevaluando el pronóstico durante la estadía del paciente hospitalizado. Después de 48 horas en el hospital, podemos decir a partir de este estudio que las probabilidades de supervivencia de los pacientes y de un buen funcionamiento a largo plazo resultado se duplican en comparación con el punto de tiempo de llegada al hospital Con más datos y más estudios, prevemos la creación de una puntuación de pronóstico que se puede ajustar con el tiempo continuado en el hospital para ayudar a co comunicar este pronóstico cambiante a la familia».
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Escala de coma de Glasgow: una herramienta simple para usar cuando faltan puntajes de componentes verbales Más información: Yengo-Kahn AM, et al. El valor de la simplicidad: validación externa de la puntuación de pronóstico de herida de bala craneal de Baylor. Journal of Neurosurgery, 9 de marzo de 2021. DOI: 10.3171/2020.9.JNS201891
Kelly PD, et al. Incorporación de la supervivencia condicional en el pronóstico de heridas de bala en la cabeza. Journal of Neurosurgery, 9 de marzo de 2021. DOI: 10.3171/2020.9.JNS202723. Información de la revista: Journal of Neurosurgery