Cómo un ensayo que refleja las prácticas de cuidados intensivos está identificando tratamientos para el coronavirus que salvan vidas
Identificar qué tratamiento es efectivo en pacientes gravemente enfermos puede ser difícil ya que se someten a múltiples intervenciones. Crédito: Olga Kononenko/Unsplash
Dos medicamentos antiinflamatorios, tocilizumab y sarilumabas, así como esteroides, han sido identificados como posibles tratamientos para salvar vidas contra el coronavirus gracias a un ensayo realizado a raíz de la pandemia de gripe porcina de 2009 que refleja la forma en que las personas reciben múltiples tratamientos mientras están en cuidados intensivos.
Cuando se produjo el brote de gripe porcina H1N1 en 2009, provocó los síntomas típicos de la gripe, pero los casos graves provocaron neumonía e insuficiencia pulmonar.
Los médicos no estaban seguros de qué tratamientos funcionarían, pero los esteroides, que disminuyen la inflamación, parecían una buena opción. Los médicos de las unidades de cuidados intensivos decidieron establecer una prueba para ver si los esteroides ayudaban a los pacientes gravemente enfermos de gripe porcina.
Pero esto resultó imposible. «La pandemia vino y se fue y perdimos la oportunidad de probar si incluso una simple intervención como los esteroides funcionaba o no», dijo el profesor Alistair Nichol, médico de la UCI en el Hospital Universitario de St Vincent en Dublín, Irlanda, que trabajó en un hospital australiano durante la pandemia. Pandemia de 2009.
«Hubo un pico en las transmisiones de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y algunos médicos se frustraron al tratar de establecer un ensayo de medicamentos (que nunca sucedió)», recordó el Dr. Lennie Derde, médico de cuidados intensivos. en UMC Utrecht en los Países Bajos.
Esa pandemia mató a decenas de miles de personas, pero los médicos de la UCI esperaban algo peor en el futuro. «Este fue moderadamente malo», recordó el profesor Steve Webb, médico de la UCI, en el Royal Perth Hospital de Australia, «pero si teníamos uno realmente malo, lamentablemente no éramos capaces de hacer ensayos de medicamentos». Así que los médicos de la UCI vinieron juntos para estar mejor preparados. «Nadie dudaba de que habría una próxima vez», dijo el profesor Nichol.
Neumonía adquirida en la comunidad
Por lo general, una pandemia viral comienza con un pico en casos inusuales de neumonía en las UCI.
En marzo de 2020, los pacientes inundaron las UCI con infecciones por SARS-CoV-2. Esta vez, algunos médicos de la UCI estaban listos desde el primer momento. Varios pacientes con coronavirus fueron reclutados rápidamente en un ensayo clínico existente llamado REMAP-CAP, establecido a raíz del brote de gripe porcina de 2009, para probar qué medicamentos funcionaron en su neumonía.
Fue ‘establecido en tiempos de paz», explicó el profesor Nichol , ‘para estar preparados para tiempos de guerra en caso de que llegara una pandemia».
«Pudimos activar el interruptor para incluir a los pacientes pandémicos», dijo el Dr. Der Delaware. «Es por eso que pudimos incluir a nuestro primer paciente el 9 de marzo».
El ensayo prueba varios medicamentos en lugar de uno o dos habituales para la neumonía adquirida en la comunidad, con todas las aprobaciones regulatorias y éticas vigentes. Fue establecido por un proyecto llamado PREPARE para pacientes que sufren de neumonía adquirida en la comunidad grave causada por bacterias o virus, que mata a aproximadamente una de cada cinco personas en la UCI, aunque las cifras pueden ser mucho más altas.
Los resultados sobre esteroides del ensayo contribuyeron a que la Organización Mundial de la Salud los recomendara para pacientes con COVID-19 en septiembre de 2020. Para entonces, REMAP-CAP, que ahora involucra a unos 300 hospitales, estaba probando muchas intervenciones ( actualmente tiene 31).
Hacer esto lo distingue de un ensayo controlado aleatorio tradicional, que es el estándar de oro para probar si un medicamento es efectivo o no. Los pacientes generalmente reciben uno o dos medicamentos o un placebo, y luego se comparan los resultados. REMAP-CAP es diferente y más flexible en el sentido de que prueba muchos tipos de tratamientos al mismo tiempo. Un paciente puede recibir múltiples intervenciones, lo cual no es inusual para alguien gravemente enfermo. Un régimen de tratamientos está ‘mucho más en línea con su tratamiento clínico típico’, dijo el Dr. Derde, quien es el coordinador europeo del ensayo.
El diseño del ensayo clínico significa que ‘podemos analizar las interacciones entre las drogas, lo cual es una gran ventaja en una pandemia», dijo.
«Un solo paciente con COVID puede ser aleatorizado para hasta ocho aspectos separados de su tratamiento», dijo el Prof. Webb. «Obviamente estamos aprendiendo mucho más rápido, porque estamos probando muchas cosas diferentes simultáneamente». Se inscribe a un paciente en un «dominio» de tratamiento y luego se le asigna aleatoriamente a una de las pocas intervenciones en ese dominio.
Los 12 «dominios» diferentes de tratamiento incluyen tratamientos anticoagulantes, anticoagulantes, medicamentos inflamatorios y medicamentos inmunomoduladores». Un paciente podría estar involucrado en seis o siete dominios diferentes del ensayo”, dijo el profesor Nichol. De hecho, esto refleja mejor cómo se trata a un paciente con COVID-19 en el hospital, según
Monoclonal
Un gran resultado presentado en un estudio preliminar, por lo que aún no ha sido revisado por pares, es que dos anticuerpos monoclonales (tocilizumab y sarilumab) redujeron la muerte por COVID-19 en pacientes enfermos y el tiempo que pasan en la UCI. Esos beneficios parecen estar por encima de los de los esteroides, dice el profesor Webb.
Tocilizumab y sarilumab bloquean una señal química llamada interleucina-6 (IL-6), lo que aviva la inflamación En casos graves de COVID-19, la respuesta inflamatoria del sistema inmunitario de un paciente comienza a dañar el tejido corporal sue, en fuego amigo, mientras ataca al virus. Por lo tanto, había buenas razones para pensar que los medicamentos podrían ser efectivos.
De hecho, una vez que aparece una nueva enfermedad y se informan sus mecanismos, los médicos considerarán una variedad de medicamentos. Pero no saben cuáles funcionan. Los resultados para la COVID-19, explica el profesor Webb, «fueron un enfoque bastante disperso de los médicos que usaban medicamentos reutilizados».
A veces, como en el caso del medicamento contra la malaria hidroxicloroquina, un pequeño estudio y muchos la exageración persuade a algunos de que vale la pena probar un medicamento antiguo, pero se requiere un ensayo clínico grande, como REMAP-CAP, en el que participan 6000 pacientes, para demostrar si ese medicamento es seguro y eficaz. y esteroides con mayor confianza, mientras que la hidroxicloroquina se deja en el anaquel.
De hecho, encontrar que un medicamento no funciona, o causa un efecto negativo, puede ser igualmente beneficioso. «Los antivirales y los anti -los coagulantes no solo han sido ineficaces, sino que pueden tener peores resultados para los pacientes», dijo el profesor Webb, sobre hallazgos preliminares recientes. «Es igual de importante identificar los tratamientos que son dañinos».
Es Es difícil para un médico saber si un medicamento está ayudando o perjudicando a sus pacientes. r un médico individual junto a la cama de un paciente, puede ser difícil determinar si darle algo a alguien ayudó o si hubiera mejorado de todos modos», explicó el profesor Nichol. Los pacientes gravemente enfermos suelen recibir múltiples intervenciones, lo que dificulta saber qué tratamiento fue efectivo.
Combinaciones
El ensayo REMAP-CAP se creó para ser multifactorial, lo que significa que los efectos de muchas combinaciones de tratamientos diferentes en los pacientes pueden aparecer en los datos. La estadística bayesiana, que aplica probabilidades a problemas estadísticos, da sentido a todos los datos para responder preguntas cruciales, como cuándo un tratamiento alcanza un resultado positivo, si se demuestra que no funciona o si hay interacciones positivas entre medicamentos. Tal estrategia con múltiples tratamientos se había utilizado para el cáncer, pero nunca en un estudio global de UCI.
En el corazón de estos ensayos hay un hecho simple: es imposible adivinar qué tratamientos funcionarán. Los estudios pequeños pueden estar sesgados y no ser concluyentes, por lo que se necesitan grandes ensayos aleatorios.
«Hace años, solía pensar que había cosas que definitivamente funcionarían y luego no funcionaban», dijo el profesor Webb. «He estado haciendo ensayos clínicos durante tanto tiempo que lo único en lo que estoy seguro es que, cuando hagas ensayos, te llevarás sorpresas».
Dra. Derde elogia las acciones de la Unión Europea en 2014 «porque financiaron la parte europea de lo que ahora es REMAP-CAP, con la visión de que necesitaban establecer una infraestructura para la investigación de pandemias». Otros financiadores en todo el mundo, desde Australia hasta Nueva Zelanda a Canadá y los EE. UU., posteriormente se unió al esfuerzo.
REMAP-CAP es un esfuerzo internacional ahora, con 300 hospitales participando en unos 20 países, probando 31 intervenciones diferentes. El ensayo continuará demostrando qué tratamientos funcionan en pacientes gravemente enfermos con COVID-19. A medida que el virus aumenta en muchos países y hasta que el lanzamiento de la vacuna pueda controlar la pandemia, se necesitan medicamentos probados para salvar vidas.
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