La medicina de precisión guía la elección de una mejor terapia farmacológica en enfermedades cardíacas graves
Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D. Crédito: Universidad de Alabama en Birmingham
¿Es rentable la medicina personalizada? La investigadora de la Universidad de Alabama en Birmingham, Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D., y sus colegas en los Estados Unidos han respondido esa pregunta para un tratamiento médico.
Los pacientes que experimentan un ataque cardíaco conocido como infarto de miocardio o síndrome coronario agudo tienen un flujo sanguíneo muy reducido en las arterias coronarias, con un alto riesgo de insuficiencia cardíaca o muerte. La angioplastia coronaria, un procedimiento para abrir arterias estrechadas o bloqueadas en el corazón, y la intervención coronaria percutánea, conocida como PCI o colocación de stent, pueden restaurar el flujo sanguíneo para minimizar el daño al corazón. Estos procedimientos reducen el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores posteriores, o MACE, que incluyen ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares o muerte.
Pero luego, se debe tomar una decisión de tratamiento.
Después colocación de stent, todos los pacientes son tratados con dos agentes antiplaquetarios hasta por un año. ¿Qué combinación de antiplaquetarios es mejor? La respuesta viene a través de la farmacogenómica, dice Limdi, profesor del Departamento de Neurología de la UAB y director asociado del Instituto de Medicina de Precisión Hugh Kaul de la UAB.
La farmacogenómica combina la farmacología, el estudio de la acción de los fármacos, con la genética, el estudio de la función de los genes, para elegir el mejor medicamento de acuerdo con la composición genética personal de cada paciente. Esto también se denomina medicina de precisión, tratamiento médico personalizado para cada paciente individual.
La combinación antiplaquetaria más utilizada después de la ICP es la aspirina y el clopidogrel, cuya marca registrada es Plavix. Clopidogrel se convierte en su forma activa por una enzima llamada CYP2C19. Sin embargo, los pacientes responden al clopidogrel de manera diferente según su composición genética.
Más del 30 por ciento de las personas tienen variantes de pérdida de función en el gen CYP2C19 que disminuyen la eficacia del clopidogrel. La FDA advierte que es posible que estos pacientes no obtengan todos los beneficios del clopidogrel, lo que aumentaría el riesgo de MACE. Por lo tanto, la FDA aconseja a los médicos que consideren un tratamiento diferente, como prasugrel o ticagrelor, de marca registrada como Effient y Brillinta, para reemplazar el clopidogrel.
Mientras que la mayoría de los pacientes que se someten a PCI reciben clopidogrel sin someterse a ninguna prueba de pérdida de función CYP2C19 , instituciones académicas como la UAB que ofrecen medicina de precisión utilizan la farmacogenómica para guiar la selección de la dosificación de medicamentos.
En 2018, Limdi y otros investigadores de nueve universidades de los Estados Unidos, todos miembros del consorcio Implementing Genomics in Practice, o IGNITE, demostraron que los pacientes con variantes de pérdida de función que fueron tratados con clopidogrel tenían riesgos elevados. Hubo un aumento del doble en el riesgo de MACE para los pacientes con PCI, y un aumento del triple en el riesgo de MACE entre los pacientes con síndrome coronario agudo que recibieron PCI, en comparación con los pacientes a los que se les prescribió prasugrel o ticagrelor en lugar de clopidogrel. El prasugrel y el ticagrelor no se ven afectados por la variante de pérdida de función y pueden sustituir al clopidogrel, pero son mucho más costosos y conllevan un mayor riesgo de hemorragia.
El grupo IGNITE luego aprovechó esta situación del mundo real. datos para realizar un análisis económico para determinar el mejor tratamiento farmacológico para estos pacientes con enfermedades cardíacas.
Un estudio dirigido por Limdi y colegas, publicado en The Pharmacogenomics Journal, examina la rentabilidad de la terapia antiplaquetaria guiada por genotipo para pacientes con síndrome coronario agudo con ICP. Este estudio de rentabilidad es el primero en utilizar datos clínicos del mundo real; muchos estudios de rentabilidad utilizan datos de ensayos clínicos, que tienden a excluir a los pacientes más enfermos que normalmente se ven en la práctica clínica.
El estudio comparó tres estrategias principales: (1) tratar a todos los pacientes con clopidogrel, (2) tratar todos los pacientes con ticagrelor, o (3) genotipificar a todos los pacientes y usar ticagrelor en aquellos con variantes de pérdida de función.
«Demostramos que adaptar la selección de antiplaquetarios en función del genotipo es una estrategia rentable». Limdi dijo. «Ahora está aumentando el apoyo para cambiar las pautas clínicas, que actualmente no recomiendan el genotipado en todos los casos. Se necesita evidencia como esta para avanzar en el campo de la medicina de precisión».
Costos, QALY y ICER
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En el análisis, Limdi y sus colegas consideraron las diferencias en las tasas de eventos de ataques cardíacos y trombosis del stent en pacientes que recibieron clopidogrel versus ticagrelor versus terapia guiada por genotipo, durante el período de un año posterior a la colocación del stent. También incluyeron los costos médicos de aquellos eventos que corren a cargo del pagador, tales como admisiones, procedimientos, medicamentos, visitas clínicas y pruebas genéticas. El análisis consideró las variaciones en las tasas de eventos y los costos de los medicamentos a lo largo del tiempo para garantizar que los resultados se mantuvieran en diferentes escenarios.
El estudio utiliza una medida económica, QALY, que significa año de vida ajustado por calidad.
«Primero, observamos qué estrategia proporcionó el QALY más alto», dijo Limdi. «El QALY es el estándar de oro para medir el beneficio de una intervención, en nuestro caso, el tratamiento guiado por genotipo en comparación con el tratamiento sin genotipado. El ticagrelor universal y la terapia antiplaquetaria guiada por genotipo tuvieron QALY más altos que el clopidogrel universal, por lo que son los mejores para el paciente».
Pero los recursos de atención médica no son infinitos. Entonces, Limdi y sus colegas luego evaluaron si aquellas intervenciones que tienen QALY más altos también eran razonables desde una perspectiva de costos. Este análisis consideró la disposición a pagar. ¿Qué pagaría un pagador o un paciente por el QALY más alto?
«En nuestro caso, el pagador reconocería que el ticagrelor es más caro que el clopidogrel $360 por mes frente a $10 por mes y hay un costo de $100 por cada prueba genética», aseguró Limdi. «Entonces, desde la perspectiva del pagador, la estrategia más efectiva (una con un QALY más alto) si es más costosa (costo más alto) tendría que reducir los riesgos de malos resultados como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares para las ganancias en QALY que están en, o por debajo, el umbral de disposición a pagar».
Un cálculo llamado índices incrementales de costo-efectividad, o ICER, evalúa el costo incremental del beneficio (mejora en QALY). En los Estados Unidos, un tratamiento se considera rentable si su ICER asociado se encuentra en o por debajo del umbral de disposición a pagar de $100 000 por QALY.
«En nuestra evaluación, las dos estrategias con la mayor QALY tenía ICER muy diferentes», dijo Limdi. «La estrategia guiada por el genotipo fue rentable a $42 365 por QALY. El ticagrelor universal no lo fue; tuvo una ICER de $227 044 por QALY».
Los investigadores también observaron algunas estrategias secundarias para un estudio del mundo real. razón. Varios médicos prescriben ahora ticagrelor o prasugrel durante los primeros 30 días después de la ICP, que se considera un período de mayor riesgo, y luego cambian a sus pacientes al fármaco menos costoso clopidogrel.
El análisis secundario permitió a Limdi y sus colegas explorar la rentabilidad de administrar ticagrelor a todos los pacientes durante 30 días y luego cambiarlos a clopidogrel, sin pruebas genéticas, en comparación con cambiar a los pacientes según el genotipo. Ambas estrategias fueron mejores en términos de AVAC que un cambio universal a clopidogrel a los 30 días. Sin embargo, ninguno de los dos parecía ser rentable. Debido a que estas estrategias secundarias utilizaron parámetros estimados, «los hallazgos solo deben considerarse como generadores de hipótesis», dijo Limdi.
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El genotipado mejora la elección del régimen antitrombótico después de la colocación de stents coronarios Más información: undefined undefined et al. Rentabilidad de la terapia antiplaquetaria guiada por CYP2C19 en pacientes con síndrome coronario agudo e intervención coronaria percutánea informada por datos del mundo real, The Pharmacogenomics Journal (2020). DOI: 10.1038/s41397-020-0162-5 Proporcionado por la Universidad de Alabama en Birmingham Cita: La medicina de precisión guía la elección de una mejor terapia farmacológica en enfermedades cardíacas graves (2020, 14 de mayo) recuperado el 31 de agosto de 2022 de https://medicalxpress.com/news/2020-05-precision-medicine-choice-drug-therapy.html Este documento está sujeto a derechos de autor. Aparte de cualquier trato justo con fines de estudio o investigación privados, ninguna parte puede reproducirse sin el permiso por escrito. El contenido se proporciona únicamente con fines informativos.