El coronavirus puede estar aumentando el riesgo de accidente cerebrovascular: los médicos en primera línea son testigos de un nuevo patrón
Crédito: CC0 Public Domain
Justo cuando Arvind se dirigía a casa después de un largo día como consultor de guardia, su teléfono comenzó a sonar. Era un paciente con sospecha de ictus. La mayoría de los otros días, sería el registrador (médico adjunto) el primero en llegar a la escena, pero en medio de la crisis de COVID, algo en su instinto le dijo a Arvind que se quedara para ver a este paciente.
Se organizó un traslado en ambulancia con luz azul y, minutos después, un hombre, llámelo John, estaba siendo empujado fuera de la ambulancia, mirando su teléfono móvil como si fuera un objeto extraño.
«Yo puedo No usaré mi teléfono», dijo John. «¿Por qué no puedo usar mi teléfono?»
«¿Puedo ayudarte a llamar a tu familia?» preguntó Arvind.
«Simplemente no puedo usarlo».
John miró a Arvind, desconcertado y frustrado, ya que las palabras que quería decir no salían.
La falta de oxígeno en parte de su cerebro le impedía entender cómo usar su teléfono. No podía recordar su código de acceso, coordinar los movimientos de sus manos o incluso comunicar sus necesidades básicas. Ni siquiera parecía darse cuenta de lo que Arvind le estaba preguntando.
John era un hombre muy activo y en buena forma física que hablaba seis idiomas. En cuestión de segundos, su mundo se desintegró, ya que las tareas más simples se volvieron imposibles.
¿Cómo y por qué sucedió esto? Lo que ocurrió fue un accidente cerebrovascular agudo, uno de los trastornos cerebrales potencialmente más devastadores y la causa más común de discapacidad neurológica en el Reino Unido. A partir del escáner cerebral, pudimos decir que este se debió a un coágulo de sangre que impidió el suministro vital de sangre a áreas críticas del cerebro (llamado accidente cerebrovascular isquémico).
La magnitud del daño depende del área del cerebro, la causa del coágulo y, lo que es más importante, la rapidez con la que se trata al paciente para restablecer el flujo sanguíneo. Sin tratamiento, 1,9 millones de neuronas se dañan cada minuto después de que comienzan los síntomas del accidente cerebrovascular.
En nuestros hospitales, el Hospital Nacional de Neurología y Neurocirugía y el University College Hospital, vemos alrededor de 1000 personas con accidentes cerebrovasculares cada año. Nuestra unidad de accidentes cerebrovasculares tiene protocolos que funcionan sin problemas para administrar medicamentos anticoagulantes, eliminar coágulos mecánicamente con un dispositivo de recuperación por succión y prevenir complicaciones comunes, como infecciones de pecho. Pero Juan era diferente. Como nadador entusiasta y no fumador que no tomaba medicamentos, gozaba de una salud extraordinaria. La ausencia de factores de riesgo de accidente cerebrovascular fue una bandera roja médica que nos alertó de que algo estaba muy fuera de lo común.
Explorando su historial reciente, encontramos que había estado en el hospital por una enfermedad respiratoria grave diagnosticada como COVID-19 que requirió tratamiento de cuidados intensivos. Pero se estaba recuperando bien. Ya no necesitaba asistencia respiratoria y lo habían trasladado a una sala general. Debería haber estado planeando su regreso a casa. En cambio, había sufrido inesperadamente una secuencia de coágulos de sangre mortales en el pulmón (embolia pulmonar), en las piernas (trombosis venosa profunda) y ahora en el cerebro, lo que provocó un derrame cerebral.
A pesar del tratamiento rápido con dosis altas de medicamentos anticoagulantes (anticoagulantes), generalmente muy efectivos para ayudar al cuerpo a disolver los coágulos de sangre, sufrió un segundo coágulo en la arteria cerebral (trombosis), esta vez causando la pérdida de la visión del lado derecho. Afortunadamente, con altas dosis continuas de anticoagulación y rehabilitación intensiva, se recuperó notablemente.
Seis casos
Nos desconcertó por qué un hombre sano y en forma había experimentado tantos coágulos de sangre en rápida sucesión, a pesar del tratamiento anticoagulante. Pero en solo dos semanas en abril de 2020, nuestro equipo vio a seis personas con COVID-19 y accidentes cerebrovasculares agudos similares causados por una arteria cerebral grande bloqueada.
En cinco casos, el accidente cerebrovascular ocurrió más de una semana después de que el paciente experimentara los síntomas típicos de la COVID-19, como dolor de cabeza, tos y fiebre, y en un paciente antes de que aparecieran otros síntomas de la COVID-19. En los seis pacientes, encontramos niveles sanguíneos marcadamente elevados de un fragmento de proteína llamado dímero D, que se asocia con una coagulación sanguínea anormal. También encontramos evidencia de una respuesta inflamatoria exagerada al coronavirus, como lo demuestran los altos niveles de ferritina y proteína C reactiva en la sangre.
Tres pacientes sufrieron múltiples bloqueos arteriales cerebrales simultáneos, y dos tuvieron coágulos sanguíneos arteriales recurrentes a pesar de recibir anticoagulantes en dosis completas. Cinco de los seis pacientes tenían un anticuerpo inusual «anticoagulante lúpico», que puede causar coágulos sanguíneos en personas jóvenes sanas, pero que rara vez se observa en pacientes con accidente cerebrovascular.
Trabajamos en estrecha colaboración con especialistas en coagulación en hematología para adaptar el tratamiento para tratar y prevenir coágulos sanguíneos y evitar hemorragias catastróficas para cada paciente. Lamentablemente, uno de los seis pacientes murió a pesar de nuestros mejores esfuerzos, mientras que los demás siguen recibiendo tratamiento. ¿Qué estaba causando este extraño grupo de personas con accidentes cerebrovasculares y hallazgos de laboratorio sorprendentemente similares?
Patrón distintivo de accidente cerebrovascular
Fuimos testigos del desarrollo de un patrón distintivo de accidente cerebrovascular asociado con el COVID- 19 pandemia. Al mismo tiempo, surgió un informe de Nueva York que describe a cinco pacientes similares, todos menores de 50 años, con accidente cerebrovascular debido a «oclusiones de arterias grandes» y niveles altos de marcadores de coagulación sanguínea.
Los médicos en el epicentro de la pandemia en Wuhan también habían descrito tres personas con accidentes cerebrovasculares y anticuerpos similares relacionados con coágulos (llamados anticuerpos antifosfolípidos). Cada vez estaba más claro que el COVID-19 no es solo una enfermedad respiratoria y que estas complicaciones de los coágulos sanguíneos eran parte de un estado inflamatorio.
El virus SARS-CoV-2 que causa el COVID-19 se perfila como un virus excepcionalmente mortal, con una capacidad inagotable para sorprender a la profesión médica con nuevas complicaciones. Otros estudios recientes informaron coágulos sanguíneos (arteriales, en el cerebro o el corazón; o venosos, en los pulmones o las piernas) en el 50 % de los pacientes con COVID-19 tratados en la unidad de cuidados intensivos dentro de las dos semanas. Los pacientes que vimos con accidente cerebrovascular y COVID-19 también tenían un alto riesgo de mala evolución o muerte.
¿Por qué el virus SARS-CoV-2 se comporta de manera tan extraordinaria, provocando trombosis mortales una o dos semanas después de los síntomas torácicos típicos? Esta fase retrasada parece depender de la respuesta inmunitaria al virus: en algunas personas, esto se acelera, con una gran liberación de moléculas inflamatorias. Esta «tormenta de citoquinas» activa las células endoteliales (que recubren todos los vasos sanguíneos), estimulando la coagulación de la sangre, lo que lleva a un alto riesgo de trombosis.
Además, dado que el SARS-CoV-2 se fija específicamente en las proteínas de las células llamadas receptores ACE2, que están involucradas en los sistemas de control de la presión arterial, la presión arterial puede fluctuar y provocar accidentes cerebrovasculares por trombosis o hemorragia. La invasión directa de células endoteliales también podría causar inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis). Una vez que tengamos una mejor comprensión de estos mecanismos, podría ser posible enfocarse en fases específicas de COVID-19 para prevenir complicaciones vasculares devastadoras.
Dilema de mucho en juego
Mientras tanto, estas consecuencias mortales de la trombosis han llevado a los médicos a aumentar la dosis de anticoagulantes administrados a los pacientes hospitalizados con COVID-19. Pero en alguien con un accidente cerebrovascular reciente, también existe el riesgo de sangrado en el área del cerebro dañado, lo que hace que este sea un dilema de alto riesgo. Por un lado, el riesgo de nuevos coágulos de sangre y, por el otro, de una hemorragia cerebral potencialmente mortal.
Estamos trabajando con otros grupos en todo el Reino Unido para desarrollar urgentemente un ensayo de tratamiento para abordar esta cuestión. Planeamos usar el nivel de dímero D (un marcador de la cantidad de coagulación sanguínea) para seleccionar pacientes.
Otro enigma en la historia de los accidentes cerebrovasculares por COVID-19 es que estamos viendo muchos menos pacientes con accidentes cerebrovasculares de lo habitual que vienen al hospital. Todavía no sabemos si esto se debe a que más pacientes se quedan en casa (por miedo a la COVID-19 y al consejo de aislamiento social) o si realmente hay menos personas que sufren accidentes cerebrovasculares. Y si hay menos golpes, ¿por qué sucede esto? Sabemos que los accidentes cerebrovasculares están asociados con la inflamación y la infección, por lo que es posible que el distanciamiento social haya reducido las infecciones, reduciendo así la cantidad de personas que sufren un accidente cerebrovascular.
Pero el mensaje para las personas con sospecha de accidente cerebrovascular es claro. Nuestros hospitales están abiertos, el accidente cerebrovascular sigue siendo una emergencia médica y tenemos tratamientos efectivos que deben administrarse rápidamente. En la valoración urgente del ictus, el mantra de todos los profesionales sanitarios “el tiempo es cerebro” es tan cierto ahora como siempre.
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Este artículo se vuelve a publicar de The Conversation bajo una licencia Creative Commons. Lea el artículo original.
Cita: El coronavirus puede estar aumentando el riesgo de accidente cerebrovascular Los médicos en primera línea son testigos de un nuevo patrón (20 de mayo de 2020) recuperado el 31 de agosto de 2022 de https://medicalxpress.com/news/2020-05 -coronavirus-doctors-frontline-witness-newpattern.html Este documento está sujeto a derechos de autor. Aparte de cualquier trato justo con fines de estudio o investigación privados, ninguna parte puede reproducirse sin el permiso por escrito. El contenido se proporciona únicamente con fines informativos.