Los planes Medicare Advantage a menudo niegan la cobertura para la atención elegible y necesaria, dice el informe
La cobertura para la atención elegible y necesaria se niega cada año a decenas de miles de personas mayores con planes privados Medicare Advantage, dicen investigadores federales de EE. UU.
En un informe publicado el jueves, el equipo de la oficina del inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. dijo que Medicare necesita mejorar la supervisión de estos planes y fortalecer la aplicación contra las compañías de seguros privadas con un patrón de denegaciones indebidas de cobertura. .
Alrededor de 28 millones de personas mayores tienen planes Medicare Advantage, que ofrecen versiones privatizadas de Medicare que a menudo son más económicas y brindan una mayor variedad de beneficios que el programa tradicional del gobierno.
Pero el Los hallazgos del HHS desafían las afirmaciones del principal grupo comercial de la industria de que Medicare Advantage «ofrece mejores servicios, mejor acceso a la atención y mejor valor».
En cambio, los investigadores dijeron que encontraron «problemas generalizados y persistentes relacionados con denegaciones inapropiadas de servicios y pago».
Su revisión de 430 denegaciones por parte de los planes Medicare Advantage en junio de 2019 reveló que el 13 % de los casos en los que se denegó la atención para servicios médicos en realidad eran médicos. aliado necesario y debería haber sido cubierto. Con base en esa tasa, los investigadores estimaron que hasta 85 000 solicitudes de autorización previa de atención médica se denegaron potencialmente de manera inapropiada en 2019.
El informe también indicó que los planes Advantage se negaron a pagar alrededor del 18 % de las reclamaciones legítimas, alrededor de 1,5 millones de pagos en 2019. En algunos casos, los planes ignoraron las autorizaciones previas u otra documentación para respaldar el pago.
Las denegaciones más frecuentes incluyeron las de resonancias magnéticas y tomografías computarizadas. En un caso, un plan Advantage se negó a aprobar una resonancia magnética de seguimiento para determinar si una lesión era maligna después de que se identificó mediante una tomografía computarizada anterior porque la lesión era demasiado pequeña. El plan revocó su decisión después de una apelación, informó el New York Times.
En otro caso, una paciente tuvo que esperar cinco semanas antes de obtener la autorización para hacerse una tomografía computarizada para evaluar su cáncer de endometrio y determinar el curso de tratamiento. Dicho retraso en la atención puede amenazar la salud de un paciente, señaló el informe.
Pero los planes Advantage también rechazaron las solicitudes para enviar a los pacientes que se recuperaban de una estadía en el hospital a un centro de enfermería especializada o centro de rehabilitación cuando los médicos determinaron que esos lugares eran más apropiados. que enviar a un paciente a casa, dijo el Times.
Por ejemplo, a un paciente con úlceras de decúbito y una infección bacteriana de la piel se le negó el traslado a un centro de enfermería especializada, hallaron los investigadores, mientras que un paciente de alto riesgo que se recuperaba de se negó la admisión a un centro de rehabilitación para una cirugía para reparar un fémur fracturado.
Claramente, estas denegaciones pueden retrasar o impedir que un beneficiario de Medicare Advantage reciba la atención necesaria, según la líder del equipo del informe, Rosemary Bartholomew. Pocos pacientes o proveedores tratan de apelar estas decisiones, señaló.
«También nos preocupa que los beneficiarios no estén al tanto de las mayores barreras», dijo Bartholomew al Times.
Un informe de 2018 de la oficina del inspector general del HHS encontró que los planes privados revirtieron alrededor de las tres cuartas partes de sus denegaciones en apelación.
Los hospitales y los médicos han hablado durante mucho tiempo sobre las tácticas de las compañías de seguros y la legislación para abordar algunos de esos El Congreso está considerando las preocupaciones, según el Times.
Los hallazgos del informe están siendo revisados para determinar la acción apropiada, y los planes con violaciones repetidas enfrentarán sanciones cada vez mayores, dijeron los funcionarios de Medicare en un comunicado, informó el Times. .
Dijeron que la agencia «está comprometida a garantizar que las personas con Medicare Advantage tengan acceso oportuno a la atención médicamente necesaria».
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Los grupos de atención médica envían una carta al Congreso instando a reformar la autorización previa en Medicare Advantage Más información: Medicare.gov tiene más información sobre los planes Medicare Advantage.
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Cita: Los planes Medicare Advantage a menudo niegan la cobertura para la atención necesaria elegible, dice el informe (2022, 28 de abril) consultado el 29 de agosto de 2022 de https://medicalxpress.com/news/2022- 04-medicare-advantage-deny-coverage-eligible.html Este documento está sujeto a derechos de autor. Aparte de cualquier trato justo con fines de estudio o investigación privados, ninguna parte puede reproducirse sin el permiso por escrito. El contenido se proporciona únicamente con fines informativos.