Modelos bien mezclados no protegen a los vulnerables en sociedades segregadas
Bienes Battistas (Wapostangi) Winter Count, La erupción y dolores en el estómago y los intestinos; la viruela los agotó en invierno. Crédito: Archivos Antropológicos Nacionales, Institución Smithsonian
Los afroamericanos mueren a causa de la COVID-19 a una tasa de dos a cuatro veces mayor que la de los estadounidenses blancos. Los casos per cápita son más altos en la reserva Navajo que en todos los estados de EE. UU. ¿Cuáles son las causas de este impacto dispar de COVID-19, por qué los modelos epidémicos no lo predijeron y qué se puede hacer para abordarlo?
Se han propuesto innumerables explicaciones para las diferencias raciales en la exposición y mortalidad por COVID-19, particularmente enfocadas en las circunstancias laborales, las condiciones de vida, el estado de salud y el acceso a la atención médica entre los afroamericanos. Los afroamericanos tienden a vivir en áreas urbanas más densas y en hogares multigeneracionales, y a ser empleados esenciales que no pueden trabajar desde casa. Es probable que tengan menos licencia por enfermedad y seguro de salud remunerados, pero más afecciones médicas subyacentes, como diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedad de células falciformes, asma y exposición a contaminantes ambientales que elevan el riesgo de mortalidad por COVID-19. Los afroamericanos a menudo son rechazados o se subestima la gravedad de su condición cuando buscan atención médica. La historia de experimentación y explotación médica poco ética (p. ej., el experimento de sífilis de Tuskegee y las células cancerosas de Henrietta Lacks) ha generado desconfianza a nivel comunitario en el sistema médico. Cuando el nuevo coronavirus se propagó inicialmente entre los viajeros internacionales centrados en China y Europa, los mitos cobraron fuerza en las redes sociales de que las personas de ascendencia africana no podían contraer COVID-19.
La mayor mortalidad por COVID-19, particularmente en edades más jóvenes, es consistente con otras disparidades de salud en los afroamericanos: una probabilidad cuatro veces mayor de morir por complicaciones durante el parto, una probabilidad 20 veces mayor de insuficiencia cardíaca antes de los 50 años, y una vida útil cuatro años más corta. El estrés de vivir bajo la amenaza del racismo parece hacer que los cuerpos negros envejezcan más rápido que los blancos. La multiplicación de muchas desigualdades a lo largo del tiempo da como resultado una mayor disparidad; el ingreso de los negros es el 60 por ciento del ingreso de los blancos, pero la riqueza de los negros es solo el 10 por ciento de la de los blancos.
El riesgo de COVID-19 de los nativos americanos también está influenciado por la extrema inequidad en las circunstancias económicas y de salud, incluida la falta de servicios como básicos como el agua corriente y la financiación federal inadecuada de la atención de la salud. La población nativa tiene 17 veces más probabilidades de ser diagnosticada y más de 10 veces más probabilidades de morir de COVID-19 que la población blanca en Nuevo México (uno de los pocos estados que informan datos suficientes para hacer tales comparaciones). Las poblaciones nativas previamente aisladas fueron diezmadas por enfermedades tras el contacto con los europeos y también tenían cuatro veces más probabilidades que otras de morir en la pandemia de gripe de 1918. COVID-19 amenaza la supervivencia misma de pueblos pequeños como Zia con menos de 1,000 miembros. Los factores socioeconómicos próximos correlacionados con las vulnerabilidades de COVID son en sí mismos la manifestación de cientos de años de racismo estructural que ha dejado a poblaciones anteriormente esclavizadas y colonizadas con mala salud física y económica y, a menudo, en lugares espacialmente segregados.
¿Cómo modelos incorporan estas realidades raciales y socioeconómicas? Hasta ahora, no lo hacen. Los modelos epidémicos iniciales, y la mayoría de los que todavía influyen en las políticas pandémicas, asumen poblaciones «bien mezcladas». Los modelos de red más sofisticados consideran diferentes categorías de personas y su riesgo de infección y mortalidad,9 pero se necesita mucho más trabajo para incorporar correlaciones sistemáticas entre los factores epidémicos dentro de grupos particulares en lugares particulares. Más a menudo, las personas se modelan como bolas idénticas que rebotan al azar en una máquina de lotería, con la misma probabilidad de contraer una infección, enfermarse, infectar a otros o que su número sea sorteado como el desafortunado que muere. Sin embargo, las personas no son igualmente vulnerables y Estados Unidos no está bien mezclado.
Uno de los mayores determinantes de la salud física y económica es el código postal en el que nació. El código postal es un poderoso predictor de la posibilidad de que vaya a la universidad o a la prisión, de que tenga una enfermedad cardíaca o asma, ya sea que conduzca un autobús o trabaje de manera segura en su hogar y ordene sus compras en línea. Al igual que los incendios forestales que arden donde sopla el viento y la hierba está más seca, la propagación de enfermedades está determinada por un patrón de riesgo y vulnerabilidad establecido en el espacio físico. En Estados Unidos, ese espacio está determinado en gran medida por la raza.
El código postal se ha utilizado durante mucho tiempo como indicador de la raza. La línea roja fue la práctica deliberada de negar a los afroamericanos el acceso a vecindarios seguros con propiedades de alto valor y buenas escuelas. Ahora el código postal se usa en algoritmos que determinan dónde se concentra la vigilancia predictiva y la elegibilidad para préstamos y créditos más altos.10 La segregación espacial de nativos y afroamericanos tiene diferentes causas históricas, pero las consecuencias similares son claramente visibles. Los códigos postales, los condados y los territorios donde se concentran los africanos y los nativos americanos son los lugares más mortíferos de Estados Unidos.
El pensamiento sistémico complejo desarrolló enfoques de modelado epidémico poderosos y matemáticamente manejables que mitigaron el crecimiento exponencial sin restricciones de COVID-19 en la población en general. Sin embargo, como han señalado muchos autores de la serie Transmission, las suposiciones simplificadoras que permiten predicciones poderosas a gran escala son solo un punto de partida. Los modelos deben incorporar las características sistemáticas y estructurales de las sociedades que determinan cómo las políticas y el espacio físico median en la propagación de enfermedades.
El pensamiento de sistemas complejos debe enfatizar que la propagación viral no es un proceso matemático idealizado que tiene lugar en el vacío. La enfermedad es un fenómeno emergente cuya propagación y gravedad es consecuencia de las propiedades del virus SARS-CoV-2, la edad, la salud, la ocupación y el estado socioeconómico de las personas y las estructuras sociales que hacen que la enfermedad se propague de manera diferente entre diferentes personas en diferentes lugares por diferentes razones.
La propagación de enfermedades es un proceso espacial inherentemente multiescala. Es causado por la entrada de un virus del tamaño de un nanómetro en una celda, donde la probabilidad de esa infección está influenciada por el espacio en una fábrica atestada, un hogar de ancianos o una prisión, por la disponibilidad de alimentos saludables o la prevalencia de la contaminación del aire en un vecindario, y por la estructura social de una nación, que determina el nivel de estrés, inflamación y salud cardiovascular del cuerpo que habita esa célula. COVID-19 también afecta de manera desproporcionada a las minorías étnicas en todo el mundo.11 Crecerá donde los más vulnerables se concentran en campos de refugiados, favelas y ciudades devastadas por la guerra.
¿Cómo encontramos el camino a seguir? El impacto dispar es importante no solo para predecir quién está en riesgo, sino también para priorizar quiénes son examinados, aislados, apoyados económicamente, tratados y vacunados. Al igual que en la ley de derechos civiles, mitigar el impacto dispar no requiere atribuir la intención o desentrañar por completo los factores causales. ¿Cómo puede nuestra respuesta a esta enfermedad aumentar la resiliencia de las poblaciones más vulnerables ante la próxima pandemia, el próximo shock económico y la crisis climática que se avecina?
Las disparidades de salud raciales y étnicas de COVID-19 son la nueva frontera de los derechos humanos en los Estados Unidos y en todo el mundo. Los esfuerzos internacionales en reparación por violaciones de derechos humanos brindan un marco no solo para la reparación de injusticias pasadas que han llevado a un mayor riesgo comunitario de COVID-19, sino también para la provisión con visión de futuro de acceso gratuito a iniciativas de salud comunitaria ubicadas específicamente en los lugares. donde viven las poblaciones más vulnerables. Los mapas de COVID-19 nos muestran dónde están esos lugares (fig. 1).
Un enfoque de sistemas complejos para abordar las inequidades pasadas consideraría los factores históricos, estratificados e interactivos que pueden ser imposibles de desentrañar, pero que colectivamente ponen a ciertas poblaciones en mayor riesgo. El objetivo no es solo reparar el daño, sino también un esfuerzo concertado para hacer que las personas y los lugares sean menos vulnerables a la próxima pandemia: reducir las tasas de diabetes, aumentar el acceso a alimentos saludables y médicos atentos, y reducir la contaminación del aire. Dichos cambios sistémicos respaldan la resiliencia para sobrevivir al próximo brote en los lugares que ya sabemos que son más vulnerables. Estas inversiones son mucho menos costosas que cerrar ciegamente toda una economía. Sabremos que hemos tenido éxito si el próximo mapa se ve diferente si la ubicación del mayor brote se debe al sorteo aleatorio de una lotería, y no a la consecuencia inevitable de generaciones de desigualdad.
Explore más
Cuando COVID-19 llega a la temporada de gripe Más información: Clyde W. Yancy. COVID-19 y afroamericanos, JAMA (2020). DOI: 10.1001/jama.2020.6548
Eboni G. Price-Haywood et al. Hospitalización y mortalidad entre pacientes negros y pacientes blancos con COVID-19, New England Journal of Medicine (2020). DOI: 10.1056/NEJMsa2011686
David R. Williams. Miles to Go before We Sleep, Journal of Health and Social Behavior (2012). DOI: 10.1177/0022146512455804
Monika Kakol et al. Susceptibilidad de las tribus indígenas americanas del sudoeste a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID19), The Journal of Rural Health (2020). DOI: 10.1111/jrh.12451
Samuel V. Scarpino et al. El efecto de un comportamiento adaptativo prudente en la transmisión de enfermedades, Nature Physics (2016). DOI: 10.1038/nphys3832
Bruno Lepri et al. Procesos algorítmicos justos, transparentes y responsables de toma de decisiones, filosofía y tecnología (2017). DOI: 10.1007/s13347-017-0279-x
Tony Kirby. La evidencia aumenta sobre el efecto desproporcionado de COVID-19 en las minorías étnicas, The Lancet Respiratory Medicine (2020). DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30228-9 Información de la revista: New England Journal of Medicine , Journal of the American Medical Association , Journal of Health and Social Behavior , Nature Physics , Lancet Respiratory Medicine